“NON RIESCO A VIVERE SENZA”: L’USO PATOLOGICO E LA DIPENDENZA DA SMARTPHONE

Citazione consigliata: Floridi, M. (2019). “Non riesco a vivere senza”: l’uso patologico e la dipendenza da smartphone. [Blog Post]. Retrieved from: http://www.tagesonlus.org/2019/05/02/uso-patologico-e-dipendenza-da-smartphone

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REPORT DALL’INCONTRO: “La riabilitazione dopo l’ospedale. Il rientro a domicilio nella gestione delle problematiche neurologiche”

Citazione consigliata: Morrocchesi, A. (2019). “REPORT DALL’INCONTRO: “La riabilitazione dopo l’ospedale. Il rientro a domicilio nella gestione delle problematiche neurologiche” [Blog Post]. Retrieved from: http://www.tagesonlus.org/2019/04/18/report-dallincontro-la-riabilitazione

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I Pioneri: Sullivan e le Relazioni Interpersonali

Citazione Consigliata: Tages Onlus (2017). I Pionieri: Sullivan e le Relazioni Interpersonali [Blog Post]. Retrieved from: http://www.tagesonlus.org/2017/06/03/i-pioneri-sullivan-e-le-relazioni-interpersonali/

 

Quando parliamo o citiamo Herbert “Harry” Stack Sullivan (1892-1949) l’errore più grossolano che possiamo commettere è quello di pensare che rappresenti uno dei molti volti della storia della psicoanalisi. Il ruolo che H.S. Sullivan ha avuto ed ha tutt’oggi nella psichiatria e nella psicologia è tale da rappresentare uno dei capisaldi di queste discipline a prescindere dall’indirizzo teorico o dall’area di intervento. Quello che forse sfugge maggiormente è il ruolo formativo sia in senso strettamente pedagogico che in senso metaforicamente fondativo che ha avuto nella salute mentale. Se prendiamo ad esempio la raccolta delle sue prime lectures ed articoli risalenti agli 20′ (Sullivan, 1974) scopriamo sin da subito due pietre miliari della clinica moderna: (i) ciò che noi definiamo patologie, financo quelle altamente invalidanti dello spettro schizofrenico, rappresentano un pattern (per quanto disfunzionale) di processi volti a mantere l’identità personale (Corradi, 2011); la formazione dello psichiatra (o psicoterapeuta) non può prescindere da un training pratico con i pazienti ed una parallela supervisione clinica su tale prassi (Sullivan, 1934). A partire da questi due concetti Sullivan sviluppò poi un modello teorico sulle relazioni interpersonali che ha nel corso dei decenni plasmato il nostro modo di declinare questo tema nella eziopatogenesi e nel trattamento delle psicopatologie.

Harry Stack Sullivan nel corso della sua carriera modificò progressivamente il suo pensiero testandolo nella sua pratica professionale con pazienti e colleghi. Da un lato infatti operò sempre come clinico, dall’altro fu attivissimo nella produzione di articoli e lectures senza mai indulgere nel piacere accademico della scrittura di manuali e testi ‘definitivi’. Nato e  cresciuto nello stato di New York si laureò in medicina a Chicago (1917) per poi approfondire la conoscenza dei disturbi psicotici e dello spettro schizofrenico prima con William Alanson White e poi con Adolf Meyer. In particolare l’influenza di Adolf Meyer, uno degli antesignani del modello biopsicosociale in psichiatra, orientò la sua attenzione sull’origine e sul contesto sociale delle psicopatologie (Double, 2007). Contesto che approfondì progressivamente nei suoi 10 anni di carriera presso il Sheppard and Enoch Pratt Hospital del Maryland dove anno dopo anno, caso dopo caso, trascritto dopo trascritto, focalizzò sempre più l’attenzione sulla dimensione relazionale del suo lavoro (Schultz, 1978).  L’esperienza dello Sheppard-Pratt Hospital servì a sancire definitivamente la sua emancipazione dal modello freudiano sull’origine intrapersonale dell’ansia (Freud, 1936), in favore di una formulazione dell’ansia e della personalità come risultanti evolutive di continuative interazioni interpersonali (Sullivan, 1953).

La psichiatria si disvela ai suoi occhi come un sapere pratico che trova le sue fondamenta in un’osservazione partecipe la cui validità discende tanto dalla dimensione riflessiva (il terapeuta che osserva se stesso) quanto da quella dialogica in cui si situa l’esperienza terapeutica (Sullivan, 1974, pp. 147-148). Così travalica anche la distinzione accademica tra ricerca e clinica in quanto “l’osservazione è la cartina tornasole della ricerca psichiatrica” (Sullivan, 1974, p. 145) e al contempo non si può essere  veri clinici senza mantenere un approccio sperimentale all’altro. Inizia quindi a formulare una serie di ipotesi operative che costituiranno le pietre angolari di quella che quasi un secolo dopo chiamiamo la teoria interpersonale della psichiatria. Vogliamo però nuovamente sottolineare la coerenza con cui Sullivan persegue un approccio bottom-up degno della più recente Grounded Theory (Glaser & Strauss, 1967). Ad esempio, stravolge il concetto di équipe psichiatrica introducendo le riunioni multidisciplinari e la figura degli operatori di salute mentale; formalizza un sistema di discussione dei casi e supervisioni con trascritti e discussioni collegiali; contestualizza il concetto di auto-analisi della tradizione psicoanalitica riportandolo in vivo nelle esperienze relazionali tra psichiatra e paziente. Sin dai primi anni di sperimentazione emerge l’ambizione di vivere nel concreto la dimensione relazionale e dialogica al punto da focalizzare questa auto-analisi in vivo sul tipo di domande formulate dal terapeuta: in particolare sulla distinzione tra domande direttive volte a mantere la posizione dominante dell’esperto e domande orientative (orienting questions), volte a favorire un’elaborazione condivisa (Sullivan, 1974, p. 151).

Come successe per Socrate e per il suo sguardo dialogico agli uomini e al loro sapere (Patocka, 2003), anche per Sullivan la riflessione sulla dimensione interpersonale dell’esperienza lo spinse, come in una spirale senza fine a considerare ambiti sempre più ampi. Così dagli anni 30 focalizzò la sua attenzione sulla formalizzazione e diffusione della sua teoria tra colleghi ed aspiranti tali. Lasciamo agli storici la considerazione su come la sua malcelata omosessualità e l’omofobia dei contemporanei lo abbiano spinto ad una vita meno circoscritta e vincolata rispetto allo Sheppard-Pratt Hospital (Wake, 2006). Quello che è innegabile è una spirale ascendente che lo spinse a stravolgere la tradizionale costruzione di psichiatra e di personalità basate su un modello individualistico e costantemente orientato alla dimensione intrapersonale di pazienti, terapeuti, ricercatori e uomini comuni. Da un lato l’inestricabile interconnessione tra relazioni interpersonali e psichiatria gli fa formulare come il focus di quest’ultima sia il medesimo di “un’altra disciplina in via di evoluzione all’interno delle scienze sociali, ovvero, la psicologia sociale” (Sullivan, 1946, p.v). Dall’altro la personalità che in quegli annni si coniugava in termini di descrittori di in-dividualità (Allport & Odbert, 1936) diviene a prescindere da età, sesso o fase evolutiva “un pattern relativamente durevole di situazioni interpersonali ricorrenti che caratterizzano una vita umana” (Sullivan, 1953, p. 111). Sullivan arriva al punto di ribaltare il concetto di individualità parlando di personificazione come quel complesso e molteplice insieme di processi che di volta in volta vediamo incarnati in un’esperienza relativamente stabile (Sullivan, 1953, p. 167). Ovvero arriva ad assumere che vissuti cosidetti normali e cosiddetti patologici discendano da pattern interpersonali costituiti da singole esperienze ripetute per un tempo sufficientemente significativo. Così alla base delle problematiche psicologiche troviamo quelle che Sullivan denomina distorsioni paratattiche, ovvero lo stato interpersonale di reciproca reattività tra due persone che senza bisogno di esser psichiatri o psicoterapeuti abbiamo sperimentato nel ping-pong verbale e/o comportamentale all’interno di molte relazioni (Sullivan, 1953). Se da un lato questo pattern è concettualizzato come sistema di sviluppo eziopatogenico o di mantenimento patogeno di un disturbo (Sullivan, 1974), dall’altro può interessare direttamente l’interazione tra psichiatra e paziente. “Lo psichiatra, nell’ascoltare il suo paziente, deve comprendere che sta partecipando al comportamento verbale che corrisponde primariamente alla concettualizzazone di me e tu, con manifestazioni corrispondenti ai fattori che hanno disorto e continuano a complicare le relazioni interpersonali della personalità del soggetto. In quanto persona che parla, è ben consapevole che sta utilizzando processi linguistici in una configurazione all’interno della quale l’uditore interviene assai significativamente nella risultante del tentativo di comunicare” (Sullivan, 1946, p. 45).

Per quanto complessa ed articolata appaia questa citazione, pensiamo racchiuda appieno la densa e prolifica eredità di Harry Stack Sullivan e tutte le sue componenti: quella riflessiva, quella dialogica, quella educativa, quella etica, quella sociale. Sebbene solo alcuni autori abbiano chiaramente riconosciuto il debito teorico ed applicativo alla sua opera, moltissime sono le teorie e gli indirizzi che discendono direttamente o indirettamente da questa. George Kelly ad esempio, con una tra le poche citazioni dirette presenti nel suo opus magnum, stabilisce una similitudine tra l’approccio credulo costruttivista e l’osservazione partecipe sullivaniana (Kelly, 1955, p. 174). Alfred Korzybski, oltre al comune maestro William Alanson White, riconobbe in Sullivan uno degli ispiratori della Semantica Generale (Kendig, 1990, p. xxiii). Donald D. Jackson ha più volte riaffermato il suo debito essendosi formato direttamente con Sullivan ed avendo cercato di portare alle estreme conseguenze i suoi assunti nel fondare il Mental Research Insitute di Palo Alto e la Terapia Sistemico-Familiare (Ray, 2006). E così, genealogicamente, possiamo rintracciare gli influssi sullivaniani nella terapia breve strategica e nelle opere di molti colleghi e allievi di Jackson (es. Bateson, Haley, Watzlawick). Similmente Jeremy Safran ha ampliato il lavoro di Sullivan, ristrutturando le distorsioni paratattiche in termini di schemi e cicli interpersonali (Safran, 1990a; 1990b) e contribuendo a rendere una simile concettualizzazione della dimensione relazionale un patrimonio comune ad approcci psicodinamici (es. Fonagy, Horowitz, Pincus) e cognitivo-comportamentali (es. Segal, Semerari, Widiger). Infine, più controversa, seppur innegabile, l’interconnessione teorica e storica con la teoria dell’attaccamento (Cortina, 2001). Ci limiteremo a sottolineare come per quanto non compaiano citazioni dirette è difficile non scorgere delle somiglianze tra i costrutti di personificazione (Sullivan, 1953) e di modelli operativi interni (Bowlby, 1969), lasciando ipotizzare se non una continuità, quantomeno un’affinità.

 

“Una persona ottiene la salute mentale, nella misura in cui diviene consapevole delle sue relazioni interpersonali” (Sullivan, 1946, p. 102).

 

 

Lo Staff di Tages Onlus

 

 

Bibliografia

Allport, G. W., & Odbert, H. S. (1936). Trait-Names: A Psycho-Lexical Study. Psychological Monographs, 47(1):i-171

Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss Volume 1. Attachment. London, UK: Hogarth Press.

Corradi, R. (2011). Schizophrenia as a Human Process. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 39(4):717-736.

Cortina, M. (2013). Sullivan’s Contributions to Understanding Personality Development in Light of Attachment Theory and Contemporary Models of the Mind. Contemporary Psychoanalysis, 37(2):193-238.

Double, D. (2007). Adolf Meyer’s Psychobiology and the Challenge for Biomedicine. Philosophy, Psychiatry & Psychology, 14(4):331-339.

Freud, S. (1936). The Problem of Anxiety [Engl. trans. H.A. Bunker]. New York, NY: Norton & Company.

Glaser, B. G., & Strauss, A. L. (1967). The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research. Chicago, IL: Aldine.

Kelly, G.A. (1955). The Psychology of Personal Constructs. New York, NY: Norton & Company.

Kendig, M. (Ed.) (1990). Alfred Korzybski Collected Writing 1920-1950. New York, NY: Institute of General Semantic.

Patocka, J. (2003). Socrate [Ita. trans. M. Cajthaml]. Torino, Italy: Bompiani.

Ray, W.A. (2006). Don D. Jackson: Selected Essays at the Dawn of an Era. Phoenix, AZ: Zeig, Tucker & Theisen.

Safran, J. D. (1990a). Towards a Refinement of Cognitive Therapy in Light of Interpersonal Theory I: Theory. Clinical Psychology Review, 10, 87-105.

Safran, J. D. (1990b). Towards a Refinement of Cognitive Therapy in Light of Interpersonal Theory II: Practice. Clinical Psychology Review, 10, 107-121.

Schultz, C.G. (1978). Harry Stack Sullivan Colloquium: Sullivan’s Clinical Contribution During the Sheppard-Pratt Era. Psychiatry, 41(2):117-128.

Sullivan, H.S. (1934). Psychiatric Training as a Prerequisite to Psychoanalytic Practice. American Journal of Psychiatry, 91(5):117-1126.

Sullivan, H.S. (1946). Conceptions of Modern Psychiatry. The First William Alanson White Memorial Lectures. New York, NY: Norton & Company.

Sullivan, H.S. (1953). The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York, NY: Norton & Company.

Sullivan, H.S. (1974). Schizophrenia as a Human Process. New York, NY: Norton & Company.

Wake, N. (2006). The Full Story by No Means All Told: Harry Stack Sullivan at Sheppard-Pratt, 1922-1930. History of Psychology, 9(4):325-358.

I Nostri Reportage – Incontro con Andrea Fossati

Citazione Consigliata: Cheli, S. (2017). I Nostri Reportage: Incontro con Andrea Fossati [Blog Post]. Retrieved from: http://www.tagesonlus.org/2017/05/23/incontro-con-andrea-fossati/

 

Il 13 maggio 2017 il prof. Andrea Fossati e la dott.ssa Antonella Somma hanno presentato presso Tages Onlus la traduzione italiana delle due interviste cliniche “SCID-5-CV Intervista clinica strutturata per i disturbi del DSM-5” (First, Williams, Karg & Spitzer, 2017a) e “SCID-5-PD Intervista clinica strutturata per i disturbi di personalità del DSM-5” (First, Williams, Karg & Spitzer, 2017b), sviluppate nella loro versione originale da Micheal B. First e colleghi. L’attento lavoro svolto dall’équipe di Fossati ha permesso ai clinici italiani di usufruire di quello che ad oggi è l’unico strumento riconosciuto per effettuare diagnosi standardizzate (perizie, ricerca, assessment, etc.) secondo i criteri delineati dal “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fith Edition” o semplicemente DSM-5 (APA, 2013a). La pubblicazione delle due interviste rappresenta quindi lo step finale di un lungo processo iniziato nel 2000 che è dunque durato oltre 15 anni (APA, 2002).

Chiunque abbia seguito i dibatti che hanno affiancato la realizzazione di una qualsiasi edizione del DSM sa quante acerrime contrapposizioni si siano da sempre alternate. La storia del DSM è infatti imprescindibile dalla storia dell’American Psychiatric Association e quindi del ruolo che la psichiatria americana ha avuto nel corso del 900 in patria ed all’estero. La gran parte delle proposte classificatatorie e la gran parte delle critiche contro queste sollevate sono infatti nate all’interno del dibattio scientifico, culturale e politiche americano del dopoguerra (Fischer, 2012). Un dibattito che ha sempre più spinto la discussione verso l’ambizione, spesso irrealizzata, di avere delle modalità di diagnosi psichiatrica ripetibili e basate su evidenze scientifiche (Craddock & Mynors-Wallis, 2014).

Sebbene il sistema classificatorio proposto dal DSM non sia l’unico possibile e da molte parti si siano sollevate critiche e proposte alternative nella concettualizzazione, nella valutazione e nella formulazione della psicopatologia, quanto proposto dall’APA rappresenta il metro di paragone storico ed applicativo in tale ambito (Greenwood, 2015). E’ lapalissiano affermare come la quasi totalità delle pubblicazioni esistenti in psichiatria e psicologia clinica facciano direttamente o indirettamente riferimento al sistema del DSM che rappresenta dunque il paradigma scientifico dominante.

Nell’introdurre i due protocolli di intervista Andrea Fossati ha elegantemente evidenziato come all’interno o meglio nascosto da questo paradigma vi siano numerose riflessioni teoriche e studi approfonditi volti ad implementare il sistema diagnostico vigente. In particolare, nell’ambito della concettualizzazione e dell’assessment dei disturbi di personalità, sono evidenti i tentativi di riforma dei cluster presenti già dalla precedente versione del DSM. Tali tentativi rappresentano l’emergere di un filone di ricerca che per quanto non dominante si caratterizza, anno dopo anno, per una capacità esplicativa ed anticipatoria che lo assimila alla definizione di programma di ricerca scientifico progressivo in grado di evolversi costantemente (Lakatos, 1970).

Una valutazione della personalità presuppone infatti una concettualizzazione del sistema di funzionamento globale di una persona che travalica necessariamente la dimensione psicopatologica e che ha spinto teorici e clinici a sviluppare strumenti operativi in grado di com-prendere quante più dimensioni possibili ed adattarsi a quante più popolazioni e contesti (Butcher, 2009). E per quanto i massimi esperti di personalità (tra cui Andrea Fossati) riconoscano nel paradigma DSM un’ineludibile utilità, “ciononostante, una delle criticità del sistema classificatorio dell’APA è la mancanza di una copertura adeguata” (Widiger, 2012) in grado di spiegare l’esperienza umana nella sua interezza. Lasciamo agli storici della psicologia e della psichiatria le riflessioni su quali motivazioni politiche, culturali o economiche abbiamo rallentato il diffondersi di una nuova concettualizzazione dei disturbi di personalità.

Quello che però è interessante notare è come il programma di ricerca alternativo sia presente all’interno ed all’esterno dell’APA. Nei capitoli finali del DSM-5 è infatti stata inserita una formulazione alternativa dei disturbi di personalità tramite la quale ci si auspica di “far fronte ai numerosi limiti dell’approccio corrente” (APA, 2013b, p. 761). L’alternatività sta nel passaggio da una concettualizzazione categoriale ad una dimensionale o di tratto che permette di comprendere il funzionamento del sè ed interpersonale in termini di minore o maggiore gravità, piuttosto che in presenza o assenza di un cluster patologico. Similmente la pubblicazione del sistema classificatorio dei disturbi di personalità nel prossimo International Classification of Diseases, ICD-11 si caratterizza per lo stesso dibattito tra concettualizzazione categoriale e dimensionale (Bornstein, 2016). Anche in questo caso il modello alternativo di disturbi di personalità si focalizza su 5 dimensioni che in base al livello di gravità possono strutturarsi come disturbi o meno (Othmanns & Widiger, 2017).

Quello che in molti sembrano auspicarsi è che il sistema ICD-11 mostri il coraggio innovativo nell’abbandonare un modello categoriale seguendo i suggerimenti che la Task Force dell’APA stessa aveva formulato, affermando come le specificità sintomatologiche potessero essere “meglio rappresentate da dimensioni piuttosto che da un set di categorie, specialmente nell’ambito dei tratti di personalità” (APA, 2002, p.12).

 

Nel confrontare i sistemi ICD e DSM si è soliti evidenziare due differenze. Da un lato l’ICD si è sempre caratterizzato per una finalità maggiormente orientata alla praticità clinica piuttosto che alla pura standardizzazione. Dall’altro il DSM nasce e si sviluppa all’interno di una specifica cornice culturale e linguistica (quella anglosassone), laddove l’ICD ambisce ad essere transculturale. Se dobbiamo individuare una dimensione trasversale tra tutte queste differenze ci piacerebbe fosse quella del pragmatismo inglese, ben rappresentato dal proverbio whatever works, basta che funzioni! Lo stesso principio che a nostro avviso caratterizza le evoluzioni più recenti della psicologia clinica che stanno sempre più portando ad abbandonare categorie contenutistiche necessariamente legate a contesti storici e culturali, per esplorare quei proccessi che ricorrono nell’esperienza umana a prescidere da una dimensione patologica (Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004) o cosiddetta normale (Fleming & frith, 2004).

“Come per tutte le classificazioni, alla fine sono i clinici a decidere. Se una classificazione non aiuta il clinico non sarà usata e quindi la sua utilità clinica sarà il metro del suo successo” (Tyrer, 2014, p. 7).

 

 

Simone Cheli

Presidente, Tages Onlus

 

 

Bibliografia

American Psychiatric Association. (2002). A Research Agenda for DSM-5. Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (2013a). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (2013b). Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders. In Author, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: Author.

Bornstein, R.F. (2016). Toward a firmer foundation for ICD-11: On the conceptualization and assessment of personality pathology. Personality and Mental Health, 10(2):123-6. doi: 10.1002/pmh.1342.

Butcher, J.N. (2009). Clinical persnality assessment: history, evolution, comtemporary mdels, and practical applications. In J.N. Butcher (Ed.), Oxford Handbook of Personality Assessment. Oxford: Oxford University Press.

Craddock N & Mynors-Wallis L (2014). Psychiatric diagnosis: impersonal, imperfect and important. The British Journal of Psychiatry, 204 (2) 93-95; doi: 10.1192/bjp.bp.113.13309

First, M.B., Williams, J.B.W., Karg, L.S., & Spitzer, R.L. (2017a). Guida per l’Intervistatore per l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi del DSM-5 [Edizione Italiana a cura di A. Fossati & S. Borroni]. Milano: Raffaelo Cortina.

First, M.B., Williams, J.B.W., Karg, L.S., & Spitzer, R.L. (2017b). Guida per l’Intervistatore per l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi di Personalità del DSM-5 [Edizione Italiana a cura di A. Fossati & S. Borroni]. Milano: Raffaelo Cortina.

Fischer, B.A. (2012). A review of American psychiatry through its diagnoses: the history and development of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease. 12:1022-30. doi: 10.1097/NMD.0b013e318275cf19

Fleming, S.M. & Frith, C.D. (Eds). (2004). The Cognitive Neuroscience of Metacognition. New York: Springer.

Greenwood. J.D. (2015). A Conceptual History of Psychology. Exploring the Tangle Web. Second Edition. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive Behavioral Processes across Psychological Disorders. A Transdiagnostic Approach to Research and Treatment. Oxford, UK: Oxford University Press.

Lakatos, I. (1970). Falsification and the methodology of the scientific research programmes. In I. Lakatos & A. Musgrave (Eds.), Criticism and the Growth of Knowledge. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Oltmanns, J.R., & Widiger, T.A. (2017). A self-report measure for the ICD-11 dimensional trait model proposal: the Personality Inventory for ICD-11. Psychological Assessment, 2017 Feb 23. doi: 10.1037/pas0000459

Tyrer, P. (2014). Time to choose – DSM-5, ICD-11 or both? Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 3:5-8.

Widigerm T.A. (2012). Hostorical developments and current issues. In T.A. Widiger (Ed.), Oxford Handbook of Personality Disorders. Oxford: Oxford University Press.

 

I Pionieri: Horowitz e gli Stati Mentali

Citazione Consigliata: Tages Onlus (2017). I Pionieri: Horowitz e gli Stati Mentali [Blog Post]. Retrieved from: http://www.tagesonlus.org/2017/05/03/i-pionieri-horowitz-e-gli-stati-mentali/

 

Con questo post inauguriamo una nuova rubrica, ovvero “I Pionieri” della moderna psicologia e psicoterapia. L’obiettivo è quello di ricordare (e contestualmente tributare un omaggio ad) alcuni pensatori che, nel corso della breve storia della psicologia, hanno introdotto concetti o punti di vista che hanno plasmato molte successive scoperte e teorizzazioni. Nel far questo vorremmo in particolare dar voce a due tipologie di pionieri: quelli troppo spesso dimenticati e quelli troppo spesso dati per scontati. Nella prima categoria possiamo inserire tutti quegli autori le cui opere sono state sovente razziate e raramente citate. Nella seconda possiamo invece collocare quegli autori che molti citano e forse in pochi hanno realmente letto.

Un caso emblematico di quest’ultima categoria è sicuramente lo psichiatra americano Mardi J. Horowitz o meglio la sua formulazione del costrutto di “states of mind“, ovvero di stati della mente (Horowitz, 1979). Riteniamo infatti di non esser stati i soli ad utilizzare il concetto di stati della mente citando il noto libro di Horowitz, senza però aver ben chiaro di cosa realmente tratti o, per dirla tutta, senza averlo mai sfogliato! Queste tre parole ricorrono infatti in testi diversi e in differenti approcci. Indubbiamente Horowitz non fu il primo a coniugare l’espressione “states of mind”  e quando oggi ne parliamo non seguiamo pedissequamente il suo lavoro. Certo è che se guardiamo all’evoluzione della psicoterapia psicodinamica, della psicoterapia cognitivo-comportamentale, della moderna nosografia e psicopatologia non possiamo non riconoscere un continuo ricorrere del libro in questione.

Alla fine degli anni 50′ Mardi J. Horowitz si specializza in psichiatria avvincendosi alle teorie psicodinamiche che gli appaiono come un modo per capire la vita di ogni giorno (Horowitz, 1988, p. 3). In tutti i suoi studi e in tutte le sue teorie ritiene infatti di dover perseguire un approccio pragmatico volto ad aiutare da un lato il clinico nella comprensione sistematica del suo lavoro (Horowitz, 1979, pp. vii-xi), dall’altro il paziente nel dar senso alla sua vita e nel gestire i problemi che possono presentarsi (Yalom & Aponte, 2009). Un’altra componente che riteniamo sia utile a comprendere il successo di questo pioniere è sicuramente l’apertura ed onestà intellettuale nel mettere a verifica le sue ipotesi e confrontarsi con approcci diversi da quello suo di elezione (Horowitz, 1998). La formulazione del costrutto di “states of mind” si realizza infatti all’interno di un cinquantennale programma di ricerca sullo stress e sul disturdo post-traumatico da stress che anno dopo anno e decade dopo decade si è sempre più arricchito integrando dimensoni psicodinamiche, neuro-endocrine, cognitive, interpersonali (Horowitz, 2011). A partire dai primi studi negli 60′ sui pensieri intrusivi e gli stati di stress, sino alle ricerche negli anni 80′ sulle correlazioni tra stress, schemi mentali e personalità e quelle negli anni 90′ sullo sviluppo post-traumatico.

“States of Mind. Analysis of Change in Psychotherapy” (Horowitz, 1979) è un manuale pratico per la concettualizzazione, l’impostazione e la gestione di un percorso psicoterapeutico. La praticità del modello è data da alcuni framework evidenti sin dalla prefazione: (i) un approccio che oggi chiameremo transdiagnostico per il suo bypassare ogni nosografia standard; (ii) una sistematizzazione dei costrutti e dei processi utili a comprendere e favorire i cambiamenti in psicoterapia; (iii) una proceduralizzazione dell’intervento al contempo flessibile e strutturata. Sebbene si consideri una definizione standard di stati mentali come “un pattern ricorrente di esperienza e di comportamento che è sia verbale sia non verbale” (Horowitz, 1979, p. 31), pagina dopo pagina emerge una caratterizzazione operativa che integra fonti diverse e definisce un modello innovativo (la cosiddetta “configurational analysis“).

Ma torniamo agli stati mentali. In termini processuali questi si caratterizzano da un lato per essere sufficientemente stabili nel tempo definendo una specifica “immagine di sè ed un modello interno delle relazioni con gli altri” (Horowitz, 1979, p. 1) e dall’altro per la loro dinamicità che impone al clinico di comprendere come “questi si attivino e come mutino in altri stati” (Horowitz, 1979, p. 42). Cercando così di comprende in maniera pragmatica e sistematica cosa sia un singolo stato mentale con cui paziente e terapeuta di volta in volta si confrontano, Horowitz giunge alla definizione del suo metodo di concettualizzazione. Dove “stati, relazioni di ruolo e processazione dell’informazione sono il focus dell’analisi configurazionale e vengono ripetutamente passati in rassegna” (Horowitz, 1979, p.1). Al contempo, per comprendere la dimensione dinamica dell’esperienza, è necessario dettagliare i processi di self-regulation che la persona attua nel fare fronte ai cambiamenti interni ed esterni a sè. “Anche quando il focus è un singolo problema, molte costellazioni tematiche di idee, sentimenti, e strategie di controllo possono essere descritte” (Horowtiz, 1979, p. 76).

Arriviamo quindi alla concettualizzazione di queste complesse costellazioni secondo un modello di facile applicabilità. Al centro si situa una linea che descrive gli stati mentali consecutivi della persona. In parallelo gli schemi di sè e degli altri (ovvero l’immagine di sè e il modello interno delle relazioni con gli altri) sono rappresentati nelle transizioni tra uno stato e l’altro. Similmente si descrivono le transizioni di altre 5 componenti necessarie a dettagliare come la persona processa e fa fronte ai cambiamenti: (i) eventi, azioni, memorie attive; (ii) idee rispondenti; (iii) risposte emotive; (iv) atteggiamento; (v) strategie di controllo. Queste costellazioni permettono quindi di analizzare nel dettaglio gli stati ricorrenti che tendono a costituire dei veri e propri cicli necessari per comprendere la personalità del paziente e la sua sofferenza.

Per una immediata comprensione, il modello di Horowitz è poi strutturato in 10 step attraverso i quali si passano in rassegna le 3 componenti fondamentali (stati mentali, immagine di sè e modelli di relazioni di ruolo) per valutare quel che il paziente porta inizialmente e poi quali cambiamenti avvengono durante la terapia sia in termini di processi che in termini di outcome. Il protocollo di intervento è stato infatti pensato per favorire e promuovere la ricerca in psicoterapia e la valutazione degli esiti nella pratica quotidiana.

Al di là dei contenuti specifici del modello descritto da Horowitz, riteniamo siano evidenti le ricorrenze tra il suo modo di pensare la psicoterapia e gli stati mentali e certe recenti concettualizzazioni in particolare nell’ambito delle teorie della personalità. E sicuramente, grazie all’opera di Horowitz è possibile comprendere l’evoluzione storica di modelli come la Mentalization Based Treatment (Fonagy & Bateman, 2012), l’Interpersonal Cognitive Therapy (Safran & Segal, 1996), la Terapia Metacognitiva Interpersonale (Carcione, Nicolò & Semerari,, 2016), nonchè il modello alternativo di concettualizzazione dei distutbi di personalità presente nel DSM-5 (APA, 2013).

Oltre ai fondamentali studi nel campo dei distrubi post-traumatici, Mardi J. Horowitz ha indubbiamente contribuito a favorire l’emergere di una nuova visione della psicoterapia. Una visione che mira ad integrare le costruzioni personali ed interpersonali e a travalicare i vincoli dati dai cluster diagnostici.

 

 

Lo Staff di Tages Onlus

Bibliografia

American Psychiatric Association. (2013). Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders. In Author, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, pp. 761-782. Washington, DC: Author.

Carcione, A., Nicolò, G. & Semerari, A. (Eds). (2016). Curare i Casi Complessi. La Terapia Metacognitiva Interpersonale dei Disturbi di Personalità. Bari: Laterza.

Fonagy, P., & Bateman, A. (2012). Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. Whasington, DC: American Psychiatric Pubblication.

Horowitz, M.J. (1979). States of Mind. Analysis of Change in Psychotherapy. New York, NY: Plenum Medical Book Company.

Horowitz, M.J. (1988). Introduction to Psychodynamics. A New Synthesis. New York, NY: Basic Books.

Horowitz, M.J. (1998). Cognitive Psychodynamics: From Conflict to Character. New York, NY: Wiley & Son.

Horowitz, M.J. (2011). Stress Response Syndromes: PTSD, Grief, Adjustment, and Dissociative Disorders, Fifth Edition. New York, NY: Jason Aronson.

Safran, J., & Segal, Z.V. (1996). Interpersonal Process in Cognitive Therapy. New York, NY: Jason Aronson.

Yalom, V., & Aponte, R. (2009). Mardi Horowitz on Psychotherapy Research and Happiness. Psychotherapy.net. Retrieved from: https://www.psychotherapy.net/interview/mardi-horowitz

 

I Nostri Reportage: Incontro con Francesco Mancini

Citazione Consigliata: Cheli, S. (2017). I Nostri Reportage: Incontro con Francesco Mancini [Blog Post]. Retrieved from: http://www.tagesonlus.org/2017/04/13/i-nostri-reportage-incontro-con-francesco-mancini/

 

Da giovane studente ignaro ho sempre cercato di rifuggire testi e lezioni sul Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC). Al di là dell’interesse diagnostico per ossessioni e compulsioni, mi è sempre parso un ambito in cui teorici e clinici prediligessero ridondanti meccanicismi. Quando gli psicoterapeuti parlano di disturbi ossessivi la stereotipizzazione ricorrente è quella che tratteggia una semplicistica ed inspiegabile fenomenologia. A partire dalle prime formulazioni quel che ritroviamo è da un lato la sconcertante bizzarria dei sintomi (Westphal, 1878) e dall’altro la gravosa difficoltà nel delineare un trattamento efficace (Freud, 1909).

Nell’ascoltare il dott. Francesco Mancini passare in rassegna gli ultimi 30 anni di studi l’impressione è sorprendentemente diversa. Durante la presentazione de “La mente ossessiva. Curare il disturbo ossessivo-compulsivo” (Mancini, 2016a) svoltasi presso Tages Onlus il 12 aprile 2017, il fil rouge emerso è infatti la sofferente umanità delle persone affette da DOC e la rigorosa eleganza con cui il gruppo formatosi attorno a Mancini ha sviluppato il proprio modello.

Il libro succitato rappresenta a detta di molti una sorta di pietra miliare negli studi del DOC (Lorenzini, 2016), che da un lato integra e sovrordina quanto presente in letteratura, dall’altro formula un’originale ed efficace prospettiva terapeutica, frutto di numerosi studi validazionali e tentativi di falsificazione. Nel ripercorrere la produzione scientifica dell’équipe della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (SPC)/Associazione di Psicologia Clinica (APC), il libro mostra un incedere logico degno della tradizione falsificazionista (Popper, 1972): non solo si mettono a verifica le ipotesi teoriche e cliniche, ma anche le possibili alternative e critiche al modello. A partire dalla tesi centrale per la quale “alla base delle ossessioni e delle compulsioni vi sarebbe un esasperato timore di colpa” (Mancini, 2016b, p. xv).

Al di là dello specifico interesse legato al DOC, l’opera di Mancini delinea una serie di domande guida che hanno contribuito e tutt’oggi contribuiscono allo sviluppo del cognitivismo clinico. E’ impossile infatti non vedere una riflessione comune e comprensiva che si origina nelle sue prime pubblicazioni relative a quali meccanismi possano mantenere disturbi altamente invalidanti (Mancini, Sassaroli & Semerari, 1984) ed arriva sino alla sfida di inquadrare la “mente ossessiva”.

Considerare un disturbo in termini di processi di mantenimento piuttosto che di resistenze psicologiche o coerenza teorica presuppone due principi tanto cari al cognitivismo clinico italiano. In primis la prospettiva evoluzionistica della teoria dell’attaccamento (Bowlby, 1951) che vuole rimarcare una traiettoria ontogenetica nello sviluppo delle patologie e dei loro meccanismi psicopatogeni. Secondariamente la lettura costruttivista delle scelte personali  (Kelly, 1968) e dei sistemi biologici di mantenimento  (Maturana & Varela, 1980) che Beck stesso ha nei suoi termini incluso nel background della CBT (Beck & Weishaar, 2000).

Attraverso queste lenti possiamo forse meglio comprendere il modello di funzionamento del DOC sviluppato da Mancini e la vision educativa con la quale si pone di fronte ai suoi uditori. Per non dilungarmi oltre mi limiterò a due costrutti a mio avviso centrali nel libro scritto dal team SPC/APC.
Da un lato il concetto di scopo rappresenta un rimarcare l’umanità del paziente  (non solo DOC) nello sviluppare e mantenere il suo disturbo come un tentativo di dare senso a sé e al suo mondo  (Mancini, 2016c). Anche il più bizzarro dei fenomeni psicologici ha, all’interno del sistema personale di chi lo sperimenta, una sua finalità.
Dall’altro le distinzioni tra razionalità formale e pratica (Gangemi, Mancini, & Johnson-Laird, 2013) e tra colpa deontologica e altruistica (Mancini & Mancini, 2015) meriterebbero di esser più spesso applicate a noi terapeuti che non ai pazienti. La difesa ortodossa dei nostri amati assunti teorici risulta infatti assai perniciosa per la professione e per gli utenti.

Il rigore nel comprendere l’esperienza soggettiva del paziente e nel mettere costantemente a verifica i nostri presupposti teorici, mi concederà Mancini, è un caso auspicabile di indistinguibile sovrapposizione tra deontologia ed altruismo.

 

 

Simone Cheli

Presidente Tages Onlus

 

Bibliografia

Beck, A.T., & Weishaar, M. (2000). Cognitive therapy. In R.J. Corsini & D. Wedding (Eds), Current psychotherapies, sixth edition, pp. 241-272. Itasca, IL: Peacock Publishers.
Bowlby, J. (1951). Maternal care and mental health. A report prepared on behalf of the World Health Organization as a contribution to the United Nations programme for the welfare of homeless children. Geneva: World Health Organization.
Freud, S. (1909). Bemerkungen über einen Fall von Zwangsneurose. Gesammelte Werke, Vol. 7, pp. 381-463.
Gangemi, A., Mancini, F., & Johnson-Laird, P.N. (2013). Emotion, reasoning and psychopathology. In I. Blanchette (Ed), Emotion and reasoning, pp. 44-65. New York: Psychology Press.
Kelly, G.A. (1968). Man’s construction of his alternatives. In  B. Maher (Ed), Clinical psychology and personality. The selected papers of George Kelly, pp. 66-93. New York: John Wiley & Sons.
Lorenzini, R. (2016). La mente ossessiva: curare il disturbo ossessivo-compulsivo (2016) di F. Mancini – Recensione. Retrieved from: http://www.stateofmind.it/2016/07/mente-ossessiva-recensione/
Mancini, F., Sassaroli, S. & Semerari, A. (1984). Teorie psicologiche implicite e soluzioni di problemi nevrotici: un approccio darwinista. In G. Chiari & M.L. Nuzzzo (Eds) Crescita e cambiamento della conoscenza individuale. Psicologia dello sviluppo e psicoterapia cognitivista. Milano: Franco Angeli.
Mancini, A. & Mancini, F. (2015). Do not play God: contrasting effects of deontological guilt and pride on decision-making. Frontiers in Psychology, 6:1251.
Mancini, F. (Ed) (2016a). La mente ossessiva. Curare il disturbo ossessivo-compulsivo. Roma: Raffaello Cortina.
Mancini, F. (2016b). Introduzione. In F. Mancini (Ed), La mente ossessiva. Curare il disturbo ossessivo-compulsivo, pp. xiii-xvi. Roma: Raffaello Cortina.
Mancini, F. (2016c). Sulla necessità degli scopi come determinanti prossimi dellla sofferenza psicopatologica. Cognitivismo Clinico, 13(1):7-20.
Maturana, H.R., & Varela, F.J. (1980). Autopiesis and cognition. The realization of the living. Dordrecth: Kluwer.
Popper, K. (1972). Congetture e confutazioni. Lo sviluppo della conoscenza scientifica. Bologna: Il Mulino.
Westphal, K. (1878). Uber Zwangsvorstellungen. Nervenkrank, 8:734-750.