NON MI VA DI GIOCARE: Caratteristiche e sintomatologia della depressione in età scolare

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“NON RIESCO A VIVERE SENZA”: L’USO PATOLOGICO E LA DIPENDENZA DA SMARTPHONE

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REPORT DALL’INCONTRO: “La riabilitazione dopo l’ospedale. Il rientro a domicilio nella gestione delle problematiche neurologiche”

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I Pioneri: Sullivan e le Relazioni Interpersonali

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Quando parliamo o citiamo Herbert “Harry” Stack Sullivan (1892-1949) l’errore più grossolano che possiamo commettere è quello di pensare che rappresenti uno dei molti volti della storia della psicoanalisi. Il ruolo che H.S. Sullivan ha avuto ed ha tutt’oggi nella psichiatria e nella psicologia è tale da rappresentare uno dei capisaldi di queste discipline a prescindere dall’indirizzo teorico o dall’area di intervento. Quello che forse sfugge maggiormente è il ruolo formativo sia in senso strettamente pedagogico che in senso metaforicamente fondativo che ha avuto nella salute mentale. Se prendiamo ad esempio la raccolta delle sue prime lectures ed articoli risalenti agli 20′ (Sullivan, 1974) scopriamo sin da subito due pietre miliari della clinica moderna: (i) ciò che noi definiamo patologie, financo quelle altamente invalidanti dello spettro schizofrenico, rappresentano un pattern (per quanto disfunzionale) di processi volti a mantere l’identità personale (Corradi, 2011); la formazione dello psichiatra (o psicoterapeuta) non può prescindere da un training pratico con i pazienti ed una parallela supervisione clinica su tale prassi (Sullivan, 1934). A partire da questi due concetti Sullivan sviluppò poi un modello teorico sulle relazioni interpersonali che ha nel corso dei decenni plasmato il nostro modo di declinare questo tema nella eziopatogenesi e nel trattamento delle psicopatologie.

Harry Stack Sullivan nel corso della sua carriera modificò progressivamente il suo pensiero testandolo nella sua pratica professionale con pazienti e colleghi. Da un lato infatti operò sempre come clinico, dall’altro fu attivissimo nella produzione di articoli e lectures senza mai indulgere nel piacere accademico della scrittura di manuali e testi ‘definitivi’. Nato e  cresciuto nello stato di New York si laureò in medicina a Chicago (1917) per poi approfondire la conoscenza dei disturbi psicotici e dello spettro schizofrenico prima con William Alanson White e poi con Adolf Meyer. In particolare l’influenza di Adolf Meyer, uno degli antesignani del modello biopsicosociale in psichiatra, orientò la sua attenzione sull’origine e sul contesto sociale delle psicopatologie (Double, 2007). Contesto che approfondì progressivamente nei suoi 10 anni di carriera presso il Sheppard and Enoch Pratt Hospital del Maryland dove anno dopo anno, caso dopo caso, trascritto dopo trascritto, focalizzò sempre più l’attenzione sulla dimensione relazionale del suo lavoro (Schultz, 1978).  L’esperienza dello Sheppard-Pratt Hospital servì a sancire definitivamente la sua emancipazione dal modello freudiano sull’origine intrapersonale dell’ansia (Freud, 1936), in favore di una formulazione dell’ansia e della personalità come risultanti evolutive di continuative interazioni interpersonali (Sullivan, 1953).

La psichiatria si disvela ai suoi occhi come un sapere pratico che trova le sue fondamenta in un’osservazione partecipe la cui validità discende tanto dalla dimensione riflessiva (il terapeuta che osserva se stesso) quanto da quella dialogica in cui si situa l’esperienza terapeutica (Sullivan, 1974, pp. 147-148). Così travalica anche la distinzione accademica tra ricerca e clinica in quanto “l’osservazione è la cartina tornasole della ricerca psichiatrica” (Sullivan, 1974, p. 145) e al contempo non si può essere  veri clinici senza mantenere un approccio sperimentale all’altro. Inizia quindi a formulare una serie di ipotesi operative che costituiranno le pietre angolari di quella che quasi un secolo dopo chiamiamo la teoria interpersonale della psichiatria. Vogliamo però nuovamente sottolineare la coerenza con cui Sullivan persegue un approccio bottom-up degno della più recente Grounded Theory (Glaser & Strauss, 1967). Ad esempio, stravolge il concetto di équipe psichiatrica introducendo le riunioni multidisciplinari e la figura degli operatori di salute mentale; formalizza un sistema di discussione dei casi e supervisioni con trascritti e discussioni collegiali; contestualizza il concetto di auto-analisi della tradizione psicoanalitica riportandolo in vivo nelle esperienze relazionali tra psichiatra e paziente. Sin dai primi anni di sperimentazione emerge l’ambizione di vivere nel concreto la dimensione relazionale e dialogica al punto da focalizzare questa auto-analisi in vivo sul tipo di domande formulate dal terapeuta: in particolare sulla distinzione tra domande direttive volte a mantere la posizione dominante dell’esperto e domande orientative (orienting questions), volte a favorire un’elaborazione condivisa (Sullivan, 1974, p. 151).

Come successe per Socrate e per il suo sguardo dialogico agli uomini e al loro sapere (Patocka, 2003), anche per Sullivan la riflessione sulla dimensione interpersonale dell’esperienza lo spinse, come in una spirale senza fine a considerare ambiti sempre più ampi. Così dagli anni 30 focalizzò la sua attenzione sulla formalizzazione e diffusione della sua teoria tra colleghi ed aspiranti tali. Lasciamo agli storici la considerazione su come la sua malcelata omosessualità e l’omofobia dei contemporanei lo abbiano spinto ad una vita meno circoscritta e vincolata rispetto allo Sheppard-Pratt Hospital (Wake, 2006). Quello che è innegabile è una spirale ascendente che lo spinse a stravolgere la tradizionale costruzione di psichiatra e di personalità basate su un modello individualistico e costantemente orientato alla dimensione intrapersonale di pazienti, terapeuti, ricercatori e uomini comuni. Da un lato l’inestricabile interconnessione tra relazioni interpersonali e psichiatria gli fa formulare come il focus di quest’ultima sia il medesimo di “un’altra disciplina in via di evoluzione all’interno delle scienze sociali, ovvero, la psicologia sociale” (Sullivan, 1946, p.v). Dall’altro la personalità che in quegli annni si coniugava in termini di descrittori di in-dividualità (Allport & Odbert, 1936) diviene a prescindere da età, sesso o fase evolutiva “un pattern relativamente durevole di situazioni interpersonali ricorrenti che caratterizzano una vita umana” (Sullivan, 1953, p. 111). Sullivan arriva al punto di ribaltare il concetto di individualità parlando di personificazione come quel complesso e molteplice insieme di processi che di volta in volta vediamo incarnati in un’esperienza relativamente stabile (Sullivan, 1953, p. 167). Ovvero arriva ad assumere che vissuti cosidetti normali e cosiddetti patologici discendano da pattern interpersonali costituiti da singole esperienze ripetute per un tempo sufficientemente significativo. Così alla base delle problematiche psicologiche troviamo quelle che Sullivan denomina distorsioni paratattiche, ovvero lo stato interpersonale di reciproca reattività tra due persone che senza bisogno di esser psichiatri o psicoterapeuti abbiamo sperimentato nel ping-pong verbale e/o comportamentale all’interno di molte relazioni (Sullivan, 1953). Se da un lato questo pattern è concettualizzato come sistema di sviluppo eziopatogenico o di mantenimento patogeno di un disturbo (Sullivan, 1974), dall’altro può interessare direttamente l’interazione tra psichiatra e paziente. “Lo psichiatra, nell’ascoltare il suo paziente, deve comprendere che sta partecipando al comportamento verbale che corrisponde primariamente alla concettualizzazone di me e tu, con manifestazioni corrispondenti ai fattori che hanno disorto e continuano a complicare le relazioni interpersonali della personalità del soggetto. In quanto persona che parla, è ben consapevole che sta utilizzando processi linguistici in una configurazione all’interno della quale l’uditore interviene assai significativamente nella risultante del tentativo di comunicare” (Sullivan, 1946, p. 45).

Per quanto complessa ed articolata appaia questa citazione, pensiamo racchiuda appieno la densa e prolifica eredità di Harry Stack Sullivan e tutte le sue componenti: quella riflessiva, quella dialogica, quella educativa, quella etica, quella sociale. Sebbene solo alcuni autori abbiano chiaramente riconosciuto il debito teorico ed applicativo alla sua opera, moltissime sono le teorie e gli indirizzi che discendono direttamente o indirettamente da questa. George Kelly ad esempio, con una tra le poche citazioni dirette presenti nel suo opus magnum, stabilisce una similitudine tra l’approccio credulo costruttivista e l’osservazione partecipe sullivaniana (Kelly, 1955, p. 174). Alfred Korzybski, oltre al comune maestro William Alanson White, riconobbe in Sullivan uno degli ispiratori della Semantica Generale (Kendig, 1990, p. xxiii). Donald D. Jackson ha più volte riaffermato il suo debito essendosi formato direttamente con Sullivan ed avendo cercato di portare alle estreme conseguenze i suoi assunti nel fondare il Mental Research Insitute di Palo Alto e la Terapia Sistemico-Familiare (Ray, 2006). E così, genealogicamente, possiamo rintracciare gli influssi sullivaniani nella terapia breve strategica e nelle opere di molti colleghi e allievi di Jackson (es. Bateson, Haley, Watzlawick). Similmente Jeremy Safran ha ampliato il lavoro di Sullivan, ristrutturando le distorsioni paratattiche in termini di schemi e cicli interpersonali (Safran, 1990a; 1990b) e contribuendo a rendere una simile concettualizzazione della dimensione relazionale un patrimonio comune ad approcci psicodinamici (es. Fonagy, Horowitz, Pincus) e cognitivo-comportamentali (es. Segal, Semerari, Widiger). Infine, più controversa, seppur innegabile, l’interconnessione teorica e storica con la teoria dell’attaccamento (Cortina, 2001). Ci limiteremo a sottolineare come per quanto non compaiano citazioni dirette è difficile non scorgere delle somiglianze tra i costrutti di personificazione (Sullivan, 1953) e di modelli operativi interni (Bowlby, 1969), lasciando ipotizzare se non una continuità, quantomeno un’affinità.

 

“Una persona ottiene la salute mentale, nella misura in cui diviene consapevole delle sue relazioni interpersonali” (Sullivan, 1946, p. 102).

 

 

Lo Staff di Tages Onlus

 

 

Bibliografia

Allport, G. W., & Odbert, H. S. (1936). Trait-Names: A Psycho-Lexical Study. Psychological Monographs, 47(1):i-171

Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss Volume 1. Attachment. London, UK: Hogarth Press.

Corradi, R. (2011). Schizophrenia as a Human Process. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 39(4):717-736.

Cortina, M. (2013). Sullivan’s Contributions to Understanding Personality Development in Light of Attachment Theory and Contemporary Models of the Mind. Contemporary Psychoanalysis, 37(2):193-238.

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Freud, S. (1936). The Problem of Anxiety [Engl. trans. H.A. Bunker]. New York, NY: Norton & Company.

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Safran, J. D. (1990b). Towards a Refinement of Cognitive Therapy in Light of Interpersonal Theory II: Practice. Clinical Psychology Review, 10, 107-121.

Schultz, C.G. (1978). Harry Stack Sullivan Colloquium: Sullivan’s Clinical Contribution During the Sheppard-Pratt Era. Psychiatry, 41(2):117-128.

Sullivan, H.S. (1934). Psychiatric Training as a Prerequisite to Psychoanalytic Practice. American Journal of Psychiatry, 91(5):117-1126.

Sullivan, H.S. (1946). Conceptions of Modern Psychiatry. The First William Alanson White Memorial Lectures. New York, NY: Norton & Company.

Sullivan, H.S. (1953). The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York, NY: Norton & Company.

Sullivan, H.S. (1974). Schizophrenia as a Human Process. New York, NY: Norton & Company.

Wake, N. (2006). The Full Story by No Means All Told: Harry Stack Sullivan at Sheppard-Pratt, 1922-1930. History of Psychology, 9(4):325-358.

I Nostri Reportage – Incontro con Andrea Fossati

Citazione Consigliata: Cheli, S. (2017). I Nostri Reportage: Incontro con Andrea Fossati [Blog Post]. Retrieved from: http://www.tagesonlus.org/2017/05/23/incontro-con-andrea-fossati/

 

Il 13 maggio 2017 il prof. Andrea Fossati e la dott.ssa Antonella Somma hanno presentato presso Tages Onlus la traduzione italiana delle due interviste cliniche “SCID-5-CV Intervista clinica strutturata per i disturbi del DSM-5” (First, Williams, Karg & Spitzer, 2017a) e “SCID-5-PD Intervista clinica strutturata per i disturbi di personalità del DSM-5” (First, Williams, Karg & Spitzer, 2017b), sviluppate nella loro versione originale da Micheal B. First e colleghi. L’attento lavoro svolto dall’équipe di Fossati ha permesso ai clinici italiani di usufruire di quello che ad oggi è l’unico strumento riconosciuto per effettuare diagnosi standardizzate (perizie, ricerca, assessment, etc.) secondo i criteri delineati dal “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fith Edition” o semplicemente DSM-5 (APA, 2013a). La pubblicazione delle due interviste rappresenta quindi lo step finale di un lungo processo iniziato nel 2000 che è dunque durato oltre 15 anni (APA, 2002).

Chiunque abbia seguito i dibatti che hanno affiancato la realizzazione di una qualsiasi edizione del DSM sa quante acerrime contrapposizioni si siano da sempre alternate. La storia del DSM è infatti imprescindibile dalla storia dell’American Psychiatric Association e quindi del ruolo che la psichiatria americana ha avuto nel corso del 900 in patria ed all’estero. La gran parte delle proposte classificatatorie e la gran parte delle critiche contro queste sollevate sono infatti nate all’interno del dibattio scientifico, culturale e politiche americano del dopoguerra (Fischer, 2012). Un dibattito che ha sempre più spinto la discussione verso l’ambizione, spesso irrealizzata, di avere delle modalità di diagnosi psichiatrica ripetibili e basate su evidenze scientifiche (Craddock & Mynors-Wallis, 2014).

Sebbene il sistema classificatorio proposto dal DSM non sia l’unico possibile e da molte parti si siano sollevate critiche e proposte alternative nella concettualizzazione, nella valutazione e nella formulazione della psicopatologia, quanto proposto dall’APA rappresenta il metro di paragone storico ed applicativo in tale ambito (Greenwood, 2015). E’ lapalissiano affermare come la quasi totalità delle pubblicazioni esistenti in psichiatria e psicologia clinica facciano direttamente o indirettamente riferimento al sistema del DSM che rappresenta dunque il paradigma scientifico dominante.

Nell’introdurre i due protocolli di intervista Andrea Fossati ha elegantemente evidenziato come all’interno o meglio nascosto da questo paradigma vi siano numerose riflessioni teoriche e studi approfonditi volti ad implementare il sistema diagnostico vigente. In particolare, nell’ambito della concettualizzazione e dell’assessment dei disturbi di personalità, sono evidenti i tentativi di riforma dei cluster presenti già dalla precedente versione del DSM. Tali tentativi rappresentano l’emergere di un filone di ricerca che per quanto non dominante si caratterizza, anno dopo anno, per una capacità esplicativa ed anticipatoria che lo assimila alla definizione di programma di ricerca scientifico progressivo in grado di evolversi costantemente (Lakatos, 1970).

Una valutazione della personalità presuppone infatti una concettualizzazione del sistema di funzionamento globale di una persona che travalica necessariamente la dimensione psicopatologica e che ha spinto teorici e clinici a sviluppare strumenti operativi in grado di com-prendere quante più dimensioni possibili ed adattarsi a quante più popolazioni e contesti (Butcher, 2009). E per quanto i massimi esperti di personalità (tra cui Andrea Fossati) riconoscano nel paradigma DSM un’ineludibile utilità, “ciononostante, una delle criticità del sistema classificatorio dell’APA è la mancanza di una copertura adeguata” (Widiger, 2012) in grado di spiegare l’esperienza umana nella sua interezza. Lasciamo agli storici della psicologia e della psichiatria le riflessioni su quali motivazioni politiche, culturali o economiche abbiamo rallentato il diffondersi di una nuova concettualizzazione dei disturbi di personalità.

Quello che però è interessante notare è come il programma di ricerca alternativo sia presente all’interno ed all’esterno dell’APA. Nei capitoli finali del DSM-5 è infatti stata inserita una formulazione alternativa dei disturbi di personalità tramite la quale ci si auspica di “far fronte ai numerosi limiti dell’approccio corrente” (APA, 2013b, p. 761). L’alternatività sta nel passaggio da una concettualizzazione categoriale ad una dimensionale o di tratto che permette di comprendere il funzionamento del sè ed interpersonale in termini di minore o maggiore gravità, piuttosto che in presenza o assenza di un cluster patologico. Similmente la pubblicazione del sistema classificatorio dei disturbi di personalità nel prossimo International Classification of Diseases, ICD-11 si caratterizza per lo stesso dibattito tra concettualizzazione categoriale e dimensionale (Bornstein, 2016). Anche in questo caso il modello alternativo di disturbi di personalità si focalizza su 5 dimensioni che in base al livello di gravità possono strutturarsi come disturbi o meno (Othmanns & Widiger, 2017).

Quello che in molti sembrano auspicarsi è che il sistema ICD-11 mostri il coraggio innovativo nell’abbandonare un modello categoriale seguendo i suggerimenti che la Task Force dell’APA stessa aveva formulato, affermando come le specificità sintomatologiche potessero essere “meglio rappresentate da dimensioni piuttosto che da un set di categorie, specialmente nell’ambito dei tratti di personalità” (APA, 2002, p.12).

 

Nel confrontare i sistemi ICD e DSM si è soliti evidenziare due differenze. Da un lato l’ICD si è sempre caratterizzato per una finalità maggiormente orientata alla praticità clinica piuttosto che alla pura standardizzazione. Dall’altro il DSM nasce e si sviluppa all’interno di una specifica cornice culturale e linguistica (quella anglosassone), laddove l’ICD ambisce ad essere transculturale. Se dobbiamo individuare una dimensione trasversale tra tutte queste differenze ci piacerebbe fosse quella del pragmatismo inglese, ben rappresentato dal proverbio whatever works, basta che funzioni! Lo stesso principio che a nostro avviso caratterizza le evoluzioni più recenti della psicologia clinica che stanno sempre più portando ad abbandonare categorie contenutistiche necessariamente legate a contesti storici e culturali, per esplorare quei proccessi che ricorrono nell’esperienza umana a prescidere da una dimensione patologica (Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004) o cosiddetta normale (Fleming & frith, 2004).

“Come per tutte le classificazioni, alla fine sono i clinici a decidere. Se una classificazione non aiuta il clinico non sarà usata e quindi la sua utilità clinica sarà il metro del suo successo” (Tyrer, 2014, p. 7).

 

 

Simone Cheli

Presidente, Tages Onlus

 

 

Bibliografia

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Craddock N & Mynors-Wallis L (2014). Psychiatric diagnosis: impersonal, imperfect and important. The British Journal of Psychiatry, 204 (2) 93-95; doi: 10.1192/bjp.bp.113.13309

First, M.B., Williams, J.B.W., Karg, L.S., & Spitzer, R.L. (2017a). Guida per l’Intervistatore per l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi del DSM-5 [Edizione Italiana a cura di A. Fossati & S. Borroni]. Milano: Raffaelo Cortina.

First, M.B., Williams, J.B.W., Karg, L.S., & Spitzer, R.L. (2017b). Guida per l’Intervistatore per l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi di Personalità del DSM-5 [Edizione Italiana a cura di A. Fossati & S. Borroni]. Milano: Raffaelo Cortina.

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