CHE COS’E’

La diagnosi

Il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) viene descritto nell’ultima versione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, DSM- 5 (APA, 2013), nella categoria dei “Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta”. Complessivamente, queste sono delle condizioni che comportano difficoltà nel controllo delle emozioni e nell’autoregolazione del comportamento.

Il Disturbo Oppositivo Provocatorio è caratterizzato da un pattern ricorrente di comportamenti ostili e provocatori, con episodi di aperta sfida verso le figure di autorità ed aspetti di collera ed irritabilità.

La rabbia, l’oppositività e la provocazione appaiono persistenti, spesso acontestuali, ed inappropriati rispetto all’età di sviluppo del bambino.

Tali aspetti del comportamento si manifestano nell’interazione con individui diversi dai fratelli, devono persistere per almeno 6 mesi (in quanto non si tratta di un atteggiamento umorale passeggero) e devono comportare una significativa compromissione del funzionamento del bambino in ambito sociale, familiare e scolastico.

Il Disturbo è più frequente nei bambini di sesso maschile in età prepuberale, mentre dopo la pubertà non si riconosce una netta prevalenza di genere (Loeber et al., 2000).

Come si presenta

Nel DSM 5 vengono descritte tre distinte tipologie:

• Nel tipo “con umore collerico/irritabile” il bambino presenta frequenti scoppi d’ira, è spesso irritabile, suscettibile e permaloso, e viene infastidito facilmente dalle altre persone.
• Nel tipo “con comportamento polemico/provocatorio” il bambino frequentemente litiga con adulti e coetanei. Sfida attivamente o si rifiuta di seguire le richieste e le regole impartite dai genitori in ambito familiare o dagli insegnanti in ambito scolastico. Spesso disturba deliberatamente gli altri e tende ad accusarli dei propri errori o del proprio comportamento.
• Nel tipo “con comportamento vendicativo” il bambino mette in atto numerosi dispetti e provocazioni con aspetti vendicativi.

I sintomi diventano evidenti principalmente in età scolare (6-8 anni) ed in particolare nel rapporto con adulti e coetanei che il bambino conosce bene, per cui possono non manifestarsi durante la valutazione clinica.

In famiglia tali problematiche comportamentali determinano alti livelli di stress genitoriale, con sentimenti di negativismo rispetto al bambino e di inadeguatezza rispetto alle competenze genitoriali. Si vengono a creare dei circoli viziosi disfunzionali in cui l’adulto ed il bambino entrano in competizione ed il rapporto diventa via via più teso e conflittuale.

A scuola, si possono presentare difficoltà negli apprendimenti, scarsa motivazione nello studio e fallimento scolastico con rischio di abbandono scolastico precoce.

Nel rapporto con i coetanei, questi bambini vengono spesso rifiutati ed isolati. Ciò determina una riduzione dell’autostima, favorisce i vissuti di isolamento e l’adesione con gruppi devianti (Loeber et al., 2000).

Ipotesi eziologiche

Dal punto di vista eziopatogenetico si riconosce una genesi multifattoriale e vengono chiamati in causa fattori biologici, fattori ambientali e di funzionamento del bambino, che si intrecciano in una relazione complessa.

Fattori biologici:

Vari studi hanno dimostrato la presenza di una predisposizione genetica: sono stati studiati polimorfismi di geni dei recettori dopaminergici che sembrano essere associati a comportamenti antisociali, provocatori ed esternalizzanti (Ficks e Waldman, 2014). Sono state descritte, inoltre, componenti neuroanatomiche predisponenti legate prevalentemente a disfunzioni del lobo frontale ed alterazioni neurotrasmettitoriali, in particolare bassi livelli di serotonina.

Fattori ambientali:

I fattori ambientali maggiormente implicati sono: la presenza di depressione materna, gravi discordie coniugali, bassa classe sociale, alti tassi di criminalità nella famiglia, problematiche di tossicodipendenza o alcolismo nei genitori (Rowe et al., 2002; Lochman et al., 2008).

Per quanto riguarda lo stile educativo, inoltre, sono chiamate in causa pratiche educative troppo rigide e incoerenti, un’instabilità familiare e discontinuità affettiva.

Fattori temperamentali e neuropsicologici:

I bambini che presentano un Disturbo Oppositivo Provocatorio hanno delle “modalità di lettura” distorte del comportamento sociale e tendono ad interpretare le azioni degli altri come ostili. Le aggressioni che mettono in atto sono, quindi, considerate come ragionevoli e giustificate. Scarsa è la tolleranza alle frustrazioni, con modalità reattive inadeguate, e si riconosce un deficit nelle strategie di problem solving nei contesti conflittuali. Presentano una particolare reattività biologica: la provocazione determina un’attivazione biologica/fisica esagerata con conseguente risposta comportamentale.

Questi bambini mostrano difficoltà a comprendere la responsabilità e ad anticipare le conseguenze delle loro azioni. Sul piano affettivo-relazionale i bambini con DOP mostrano un deficit nelle competenze empatiche, nel riconoscere gli stati mentali e le emozioni degli altri (Henggeler et al., 2009).

Decorso e comorbilità

L’oppositività e l’irritabilità emergono inizialmente nell’ambiente familiare e successivamente si possono sviluppare anche in altri contesti.

Deve essere valutata con attenzione quale sia la componente prevalente (irritabile, testarda o vendicativa) nella storia del bambino, in quanto può determinare traiettorie evolutive differenti.

Il tipo con umore collerico/irritabile è a rischio di sviluppare soprattutto Disturbi dell’Umore (Depressione o Disturbo Bipolare) in adolescenza e Disturbo da uso di sostanze in età adulta. Il tipo dannoso/aggressivo premeditato è a rischio soprattutto di sviluppare Disturbo della Condotta in adolescenza e Disturbo di Personalità Antisociale in età adulta, mentre infine il tipo ostinato/impulsivo è a rischio di sviluppare ADHD.

I campanelli d’allarme a cui prestare attenzione per l’evoluzione verso condotte antisociali sono: l’insensibilità, la freddezza, la premeditazione e l’assenza di senso di colpa.

Il Disturbo Oppositivo Provocatorio frequentemente si presenta in comorbilità con altri disturbi psicopatologici dell’età evolutiva. In particolare ADHD, Disturbo dell’Apprendimento, Disturbo della Condotta, sintomatologia ansioso-depressiva.

Alcuni autori hanno evidenziato come il DOP, l’ADHD ed il Disturbo della Condotta siano delle condizioni distinte età correlate, ma che tuttavia possono considerarsi espressione di un unico spettro psicopatologico (Rowe et al., 2002).

COME SI CURA

La diagnosi di Disturbo Oppositivo Provocatorio viene posta dopo una valutazione multidisciplinare, con il Neuropsichiatra Infantile e lo Psicologo, che comprende un’accurata anamnesi individuale e familiare, l’esame neurologico, l’osservazione clinica comportamentale e la valutazione psicodiagnostica.

Viene, quindi, impostato un trattamento che coinvolge il bambino, i genitori e la scuola in un lavoro di rete e mira ad una riduzione dei comportamenti disfunzionali, un ampliamento delle capacità sociali e la prevenzione dal fallimento scolastico.

Il trattamento prevede:

– intervento psico-educativo volto a stimolare specifiche competenze non presenti nel repertorio comportamentale del bambino

– percorso di Parent Training per i genitori per migliorare la capacità di gestione del bambino e delle interazioni all’interno del nucleo familiare

– lavoro con la scuola per modificare il comportamento in classe e la relazione con i compagni

– eventuale psicoterapia per gli aspetti emotivi

– eventuale terapia farmacologica specifica, quando indicata, che ha come target l’aggressività, l’impulsività e la presenza dei disturbi in comorbidità.

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TESTI A CURA DI:

Dott.ssa Alessandra Gamucci
Medico Neuropsichiatra Infantile
(Iscrizione all’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Pisa n° 5527)

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Approfondimenti

*Coming soon*

Bibliografia

American Psychiatric Association – APA (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), Arlington, VA, American Psychiatric Association (trad. it. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Quinta edizione, Milano: Raffello Cortina Editore, 2014).

Ficks CA, Waldman ID. (2014) Candidate genes for aggression and antisocial behavior: a meta-analysis of association studies of the 5HTTLPR and MAOA-uVNTR. Behav Genet. 2014 Sep;44(5):427-44.

Henggeler S.W., Schoenwald S.K., Borduin C.M., Rowland M.D., Cunningham P.B. (2009): Multysistemic therapy for antisocial behavior in children and adolescents (2nd Ed.). New York: Guilford Press.

Knopik, V., Bidweel, L., Flessner, C., Nugent, N., Swenson, L., Bucholz, K., & Heath, A. (2014). DSM-IV defined conduct disorder and oppositional defiant disorder: An investigation of shared liability in female twins. Psychological Medicine, 44, 1053–1064

Lochman J.E., Boxmeyer C., Powell N., Wojnaroski M., Yaros A. (2008): The use of the coping power program to treat a 10-year-old girl with disruptive behaviors. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 36(4), pp. 677-687

Loeber R., Burke J.D., Lahey B.B., Winters A., Zera M. (2000): Oppositional Defiant and Conduct Disorder: A Review of the Past 10 Years, Part I. Journal American Academy Child Adolescents Psychiatry, 39, pp. 1468-84.

Rowe, R., Maughan, B., Pickles, A., Costello, E., & Angold, A. (2002). The relationship between DSM-IV oppositional defiant disorder and conduct disorder: Findings from the Great Smoky Mountains Study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(3), 365–373.