L’ANORESSIA NERVOSA

CHE COS’È

La diagnosi

L’anoressia nervosa rientra nei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione e presenta tre caratteristiche essenziali che consentono di diagnosticarla:

• La persona manifesta una persistente restrizione nell’assunzione di calorie, in relazione al fabbisogno del proprio corpo, con conseguente perdita di peso. Sono state definite le soglie del sottopeso e del normopeso usando l’Indice di Massa Corporeo (IMC: calcolo come peso in kg/altezza in metri al quadrato). Per gli adulti  è stato utilizzato come valore di IMC 18.5 KG/m2. Nel caso di bambini e adolescenti è stato definito il valore di IMC in rapporto all’età.
• Un altro criterio per poter diagnosticare questo disturbo è una forte preoccupazione inerente l’aumentare di peso o diventare “grassi”, che spesso è presente anche se il peso diminuisce, oltre a manifestare comportamenti che interferiscono con l’aumentare di peso.
• Infine emerge una percezione distorta di sé in relazione alla forma del corpo e del peso; in alcuni casi pur ammettendo di essere magri viene affermato come alcune parti del corpo risultano grasse (cosce) e emerge una scarsa consapevolezza della gravità della propria situazione.

Nel DSM-V sono stati identificati due sottotipi:

–       Con restrizioni: durante gli ultimi 3 mesi e i comportamenti per la perdita di peso in genere son dieta, digiuno o iperattività.

–       Con abbuffate o condotte di eliminazione: durante gli ultimi 3 mesi e i comportamenti che vengono messi in atto sono abbuffate, vomito autoindotto, uso di lassativi o diuretici.

Infine è necessario specificare il livello di gravità della patologia sulla base del IMC :

• Lieve: IMC > 17KG/M2
• Moderata: IMC 16-16,99 KG/M2
• Grave: IMC 15-15,99 KG/M2
• Estrema: IMC <15 KG/M2

La diagnosi

L’anoressia nervosa si presenta spesso con un esordio durante l’adolescenza o nella prima età adulta, che tendenzialmente è associato ad eventi scatenanti (stressanti o traumatici), mentre il decorso e la remissione sono molto variabili.

In genere gli individui manifestano un periodo di comportamenti alimentari modificati prima di soddisfare i criteri del disturbo. L’Anoressia nervosa si manifesta con comportamenti di digiuno, talvolta associate a condotte di eliminazione, che possono compromettere le condizioni di salute dell’individuo. Sono comuni sintomi o disturbi fisici: amenorrea, squilibrio elettrolitico, e altre anomalie come la perdita di densità ossea.  I sintomi psicologici tipici sono legati alla distorta percezione del peso, del corpo e delle forme corporee, sintomi ansiosi, manifestazioni ossessivo-compulsive orientate al cibo (collezionare ricette, mettere in ordine ossessivamente la dispensa), rigidità mentale con regole molto restrittive in relazione al cibo, cosa mangiare, come cucinarlo o quante calorie assumere giornalmente.

 Gli individui mostrano una preoccupazione nel mangiare in pubblico, paura di perdere il controllo, scarsa spontaneità e espressività emotiva. Una sotto-categoria dell’anoressia mostra anche livelli eccessivi di attività fisica, o in alcuni casi un aumento dell’iperattività precede l’esordio, e durante il decorso della malattia può mettere a rischio il recupero del peso.

Spesso sono evidenti in alcuni individui tratti di perfezionismo clinico, e bassa autostima che influenza la percezione del corpo e della forma fisica.

Il sottopeso ha un forte impatto sull’umore; sono frequenti infatti sintomi depressivi, ritiro sociale, insonnia e scarso interesse sessuale.

E’ molto alto il rischio di suicidalità.

Diagnosi differenziale e comorbidità

Per poter compiere una diagnosi differenziale è necessario prendere in considerazione altre condizioni potenzialmente responsabili della perdita di peso:

• condizioni mediche (malattie gastrointestinali, endocrine o oncologiche)
• depressione maggiore: non si presenta tuttavia il desiderio di perdere peso e la paura di prenderlo
• schizofrenia: dove possono evidenziarsi comportamenti bizzarri sul piano alimentari, anche se non manifestano la paura di prendere peso o di ingrassare.
• disturbo d’ansia sociale, ossessivo-compulsivo e dismorfismo corporeo: alcuni tratti dell’anoressia possono soddisfare quelli di questi disturbi, come provare imbarazzo nel mangiare in pubblico, o ossessioni sul cibo o sulla paura di ingrassare, ma le paure sociali sono esclusivamente correlate al comportamento alimentare. Mentre nel caso del dismorfismo corporeo può essere considerata come diagnosi aggiuntiva se la distorsione del corpo non è correlata solo alla dimensione del corpo.
• bulimia nervosa: anche se nella sottocategoria con condotte di abbuffata e eliminazione, sono valutate le abbuffate, nel caso della bulimia il peso viene mantenuto nella norma.
• disturbo evitante/restrittivo del cibo: mostrano una perdita di peso simile agli individui con anoressia, ma non presentano la paura di aumentare di peso.

Nei casi di comorbilità si verificano disturbi di ansia, depressivo e ossessivo-compulsivo.

Modelli di funzionamento del disturbo

Il modello della CBT-ED prevede come nucleo psicopatologico distintivo la valutazione eccessiva della forma del corpo, del peso e il loro controllo; cioè giudicare il proprio valore principalmente o esclusivamente in base alla forma del corpo e al peso e sulla capacità di controllarli.

Pensieri e preoccupazioni sul peso, sulle forme corporee e sul controllo dell’alimentazione portano a comportamenti di dieta rigida ed estrema, comportamenti non compensatori di controllo del peso (iperattività), con conseguente calo di peso, aumento dell’ossessività, ritiro sociale e sensazione di intensificata di pienezza.

Il modello Maudsley (Treasure, Smith, Crane; 2007) considera i sintomi del disturbo dell’anoressia nell’ottica familiare, basandosi sul presupposto che la sintomatologia ha un effetto totalizzante sull’individuo che ne soffre ma anche sull’ambiente familiare, generando un’elevata emozione espressa e un adattamento della malattia.

COSA SI PUÒ FARE

Secondo le linee guida NICE (2017) è importante lavorare terapeuticamente al fine di interrompere i comportamenti alimentari alterati e ripristinare un peso sano; il paziente viene informato riguardo agli effetti negativi della denutrizione e del peso basso, a breve e lungo termine, per poi fornirgli degli strumenti per gestire l’ansia di fronte all’alimentazione e al peso. Ampliare gli ambiti esistenziali dell’individuo e rinforzare la propria autostima, riducendo il perfezionismo sono altri obiettivi importanti della terapia ed infine intervenire sugli eventuali effetti della denutrizione nella salute fisica.

Il trattamento

I percorsi di trattamento per l’anoressia nervosa contenuti nelle linee guida NICE (2017) identificano i seguenti trattamenti:

–       Terapia cognitivo-comportamentale (CBT-ED)

–       il Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA)

–       Specialist Support Clinical Management (SSCM)

La CBT-ED prevede 40 sessioni settimanali e poi sessioni bisettimanali successive, con l’obiettivo di ridurre il rischio per la salute fisica e i sintomi del DA. Incoraggiare un’alimentazione sana e un peso corporeo nella norma. Il lavoro prevede un percorso di psicoeducazione per aiutare l’individuo ad identificare il nucleo psicopatologico del disturbo, conoscere gli effetti negativi e dannosi del sottopeso e della malnutrizione; poi procedere con un percorso di ristrutturazione cognitiva in merito ai pensieri e le credenze distorte, lavoro sulla regolazione emotiva e sulle abilità sociali; includere strumenti di automonitoraggio sia in relazione all’assunzione del cibo, che ai pensieri e alle emozioni, al fine di migliorare la consapevolezza del problema e la compliance. Incrementare l’autoefficacia infine lavorare su alcuni fattori di mantenimento come l’autostima e il perfezionismo clinico. Per ultimo è necessario elaborare un piano e fornire degli strumenti per prevenire le ricadute.

 Il Maudsley Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA): questo trattamento prevede 20 sessioni settimanali, dove inizialmente si lavora sulla motivazione. Può essere erogato in regime ambulatoriale, o ci sono alcuni programmi che prevedano un ricovero ospedaliero.

Si lavora sul piano nutrizionale i sintomi e il cambiamento del proprio comportamento disfunzionale, al fine di sviluppare una nuova identità autonoma e indipendente dalla patologia. In questo programma sono coinvolti i familiari o chi è vicino alla persona, fornendo loro anche degli strumenti che possono modificare atteggiamenti disfunzionali e supportare l’individuo con una problematica alimentare. Questo trattamento è da privilegiare nel caso dei minori.

Secondo le linee NICE (2017), qualora questi due trattamenti dovessero essere inefficaci o inaccettabili, può essere proposto un trattamento di terapia psicodinamica focale, focalizzata sul DA.

Affiancati ai percorsi di psicoterapia è necessaria una consulenza nutrizionale, come parte di un approccio multidisciplinare. Si consiglia un supporto supplementare nutrizionale anche ai familiari delle persone che soffrono di anoressia nervosa.

Nei casi in cui c’è una compromissione medica dello stato di salute fisica dell’individuo affetto da disturbo di anoressia viene previsto un servizio medico ospedaliero o diurno per ristabilire lo stato di salute compromesso e iniziare la ri-alimentazione.

Dott.ssa Gloria Pansolli

Psicologa Psicoterapeuta

Referente del Gruppo Tages Nutrition

Bibliografia

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Fairburn, C.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A ‘transdiagnostic’ theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509–528

Faiburn, C.G., (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.

Fairburn, C.G.(2010) La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Edizione italiana a cura di A. Carrozza e R. Dalle Grave. Eclipsi. 

Lock J., Le Grange D., (2010). Treatment manual for anorexia nervosa- second edition. Guilford Press.

Selvini, Palazzoli, (2005). L’anoressia mentale, dalla terapia individuale alla terapia familiare. Raffaello cortina.

Treasure J., Crane A., Smith G. (2007). Skills-based Learning for Caring for a Loved One with an Eating Disorder: The New Maudsley Method.

Treasure J., Alexander J., (2013). Anorexia Nervosa- A recovery guide for suffers, families and friend. Routledge.

NICE (2017) Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione – Quaderni del Ministero della Salute, n. 29 settembre 2017