CHE COS’E’

 

La diagnosi

 

L’encopresi si manifesta con episodi di rilascio (più spesso involontario ma anche intenzionale) di feci nei vestiti o sul pavimento per un tempo e una frequenza clinicamente significativi: una volta al mese per almeno tre mesi consecutivi. Si effettua diagnosi in bambini di età non inferiore ai 4 anni quando plausibilmente dovrebbe essere stato acquisito un sufficiente controllo. Questo comportamento non dipende esclusivamente da patologia organica, né dall’assunzione di sostanze o medicinali (es. lassativi), causa disagio e grave compromissione del funzionamento personale, sociale e scolastico.

 

Nel formulare la diagnosi occorre specificare il sottotipo che caratterizza il quadro clinico:

  • Con Costipazione e Incontinenza da Sovrariempimento (All’anamnesi o all’esame obiettivo si rileva la presenza di una grande massa fecale in zona rettale o addominale o una frequenza di defecazione inferiore di 3 volte a settimana);
  • Senza Costipazione e Incontinenza da Sovrariempimento (Attraverso l’esame fisico e la storia medica si evidenzia assenza di stitichezza; il bambino si sporca a intermittenza).

 

La difficoltà a controllare l’emissione delle feci per i bambini è umiliante in quanto temono di essere scoperti e di venire esposti alle critiche degli altri. L’autostima si abbassa, le attività ricreative o sportive possono essere compromesse e si possono evidenziare tendenze all’isolamento in un quadro di eccessiva dipendenza dai genitori. I bambini ossono essere provocati o presi in giro e molti rifiutano qualsiasi riferimento alle feci e, temendo di essere messi in ridicolo o puniti, nascondono l’evidenza, cioè gli indumenti sporchi. Il problema dell’encopresi comporta, spesso, conflitti e tensione nella coppia genitoriale con accuse incrociate.

 

Tipologie:

  • Encopresi Primaria quando il bambino non ha mai raggiunto il controllo intestinale.
  • Encopresi Secondaria quando il disturbo si manifesta dopo che per un certo periodo è stato raggiunto il normale controllo sfinterico.
  • Encopresi Involontaria “paradossa”, da overflow (la più comune, accompagnata a stipsi cronica).
  • Encopresi Volontaria non accompagnata da stipsi; in questo caso spesso è associata alla presenza di disturbo oppositivo-provocatorio o della condotta. È uno dei comportamenti più irritanti esibiti dai bambini in conflitto con i genitori.

 

L’80-95% dei casi di Encopresi è di tipo ritentivo.

Molto comuni sono quadri clinici di Megacolon Psicogeno o Stipsi Idiopatica, la condizione di Encopresi, causata dalla volontaria ritenzione conseguente alla paura dell’emissione delle feci. Quando il bambino avverte lo stimolo di defecare, decide di non assecondare i movimenti peristaltici intestinali e la massa fecale si accumula nel retto; invece di rilasciare i muscoli del pavimento pelvico, li contrae. Via via che le feci si accumulano, l’umore e l’appetito diventano mediocri a causa della comparsa di dolori addominali provocati dalla distensione della parete e dallo sforzo ritentivo in parte inconsapevole: a questo punto può verificarsi l’insudiciamento durante il passaggio di aria per l’incapacità del bambino a controllare il debordamento della massa fecale con conseguenti vissuti di vergogna e imbarazzo.

 

Le cause

 

Sono multifattoriali ed entrano in gioco cause organiche, aspetti educativi, fattori ambientali e psicologici.

Tra le cause organiche è possibile individuare allergia al latte, ragade, disturbi funzionali (incoordinazione della muscolatura pelvica con il torchio addominale) e ipertonia sfinteriale.

 

Molto importanti sono gli aspetti educativi. La sindrome ritenzionistica, infatti, si instaura in corrispondenza del toilet-training, da circa il 18^ mese di vita a causa di:

  • addestramento coercitivo/punitivo da parte dei genitori
  • attitudini genitoriali rigide rispetto alla continenza rettale
  • uso troppo precoce del vasino
  • madri iperprotettive e padri molto rigidi
  • superinvestimento con premi quando va tutto bene (il bambino non si sporca)
  • elevata sensibilità a percepire l’ansia dei genitori al riguardo

 

Alcuni fattori ambientali sono prevalenti nell’Encopresi secondaria:

  • ambienti stressanti (bagni sporchi e inadeguati a casa o a scuola/asilo, troppo grandi, senza privacy)
  • separazione o altre esperienze traumatiche legate a forti cambiamenti come nascita di un fratellino, inserimento a scuola, cambiamento di scuola, trasloco, periodo di ospedalizzazione, morte di unfamiliare.
  • fattori legati alla dieta (alimenti poveri di fibre, iperproteici, troppo latte nei bimbi più grandi)
  • Volontà di non evacuare per non interrompere l’attività del gioco.

 

Anche alcuni fattori psicologici possono far da molla per il disturbo o accentuarlo successivamente:

  • rifiuto del WC a causa di fobie di animali, soprattutto serpenti;
  • problemi scolastici, competizioni sportive;
  • Violenze e abusi sessuali (vanno sospettati soprattutto quando l’inizio della sintomatologia è repentino).

 

La valutazione

Assessment specifico

 

In questa fase sono fondamentali i colloqui con i genitori e l’utilizzo di check-list specifiche per l’Encopresi che permettono di valutare elementi specifici del problema quali:

  • Presenza di massa fecale (costipazione) con conseguenti dolori addominali
  • Eventuale uso di microclismi
  • Paura di andare al bagno
  • Problemi comportamentali (sia a casa che a scuola)
  • Emozioni intense legate al tema del funzionamento intestinale (es. paura, ansia e rabbia)
  • Risposta anormale alla funzione intestinale (es. Si contrae, stringe le natiche)
  • Le pratiche igieniche acquisite (es. si pulisce da solo)

 

 

Assessment familiare

 

È importante indagare e approfondire:

  • Situazioni familiari che possono giustificare l’esistenza e il mantenimento del disagio
  • Atteggiamento dei genitori e di eventuali fratelli o sorelle rispetto alla situazione
  • Modalità di intervento rispetto al mancato controllo (es. la mamma subito interviene e cambia il bambino)
  • Precedenti tentativi di risoluzione.
  • Possibili limiti che il disturbo pone alla routine familiare
  • Stili educativo-relazionali dominanti (insieme di pratiche, credenze, modi di agire e ideali che governano il modo in cui un genitore educa e si comporta con il proprio figlio).

 

Il focus va diretto, in particolare, sulle reazioni dei genitori dato che i loro comportamenti di risposta agli episodi di Encopresi influenzano in modo significativo la sintomatologia. I genitori possono reagire in modi completamente diversi: con rabbia, negando il problema, con tentativi di sdrammatizzazione, con un’insofferenza malcelata o con atteggiamenti di accettazione fatalistica. Il bambino può essere messo in ridicolo o punito o avere maggiori attenzioni.

 

 

Assessment con il bambino (quando è possibile)

 

 

L’obiettivo è di valutare la qualità di vita del bambino con enuresi cercando di comprendere la gravità del disturbo e le conseguenze della sintomatologia a livello:

  • fisico (se limita e condiziona gravemente l’autonomia),
  • sociale (se le relazioni con eventuali fratelli e con i coetanei sono problematiche),
  • emozionale (ansia, frustrazione, stress, vissuti di autosvalutazione, rendimento scolastico compromesso, rapporti conflittuali con i genitori a causa di interventi punitivi o di manifesta delusione).

 

Durante questa fase è necessario considerare che, molto probabilmente, sia il bambino che i genitori saranno imbarazzati. È importante utilizzare un linguaggio comune: la maggior parte della famiglie usa un gergo privato (es. cacca, pipì). Concediamo tempo ai genitori ed, eventualmente, al bambino di esprimere il proprio punto di vista rispetto alla situazione: la collaborazione dei genitori è fondamentale sia durante la fase di valutazione che durante l’intervento.

 

 

COSA SI PUÒ FARE

 

 

Un intervento cognitivo-comportamentale multidimensionale che coinvolge direttamente il bambino, i genitori e gli insegnanti (quando è possibile) è tra gli approcci più efficaci.

Con il bambino il focus dell’intervento punta a contenere i livelli di ansia legati al problema e a ‘normalizzare’ i suoi vissuti di vergogna ed imbarazzo.

 

Modalità di intervento con i genitori:

  • Psicoeducazione:

Il tasso di successo nella risoluzione di encopresi involontaria è elevato, anche se può richiedere del tempo per stabilire buone abitudini intestinali ed eliminare gli episodi di stitichezza. Il medico pediatra può valutare la possibilità di prescrivere al bambino specifici farmaci che ammorbidiscono le feci e limitare, quindi, eventuali sensazioni dolorose correlate all’atto della defecazione. Una dieta ad alto contenuto di fibre può assicurare regolarità e contenere eventuali problemi di stitichezza.

 

  • Stile educativo-relazionale:

Individuare pratiche, credenze, azioni e ideali che guidano il modo in cui i genitori si comportano con il figlio (es. comportamenti iperprotettivi, difficoltà a stabilire regole, confusione del ruolo genitoriale). Questi fattori in parte possono essere responsabili delle condotte disadattive del bambino.

  • Ristrutturazione cognitiva riferita agli stili attributivi, alle aspettative di soluzione, alla percezione di ruolo attuate dai genitori rispetto alla situazione e al bambino
  • Contratto educativo, tecnica di intervento al fine di
  • desensibilizzare la paura di defecare e/o del water
  • concentrarsi sul comportamento e non sulla conseguenza del comportamento (fare la cacca);
  • promuovere alcuni comportamenti funzionali all’atto di defecare (es. sedersi per due minuti sul water) e rendere autonomo il bambino in alcune pratiche igieniche.

 

Il tasso di successo nella risoluzione di encopresi involontaria è elevato, anche se può richiedere del tempo per stabilire buone abitudini intestinali ed eliminare gli episodi di stitichezza.

 

 

 

 

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TESTI A CURA DI:

Dott.ssa Roberta Mascioni
Psicologa Psicoterapeuta
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Approfondimenti

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Bibliografia

American Psychiatric Association – APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington DC: Author. (Trad. It.: DSM-IV, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Milano: Masson 1995).

American Psychiatric Association – APA (2013). DSM 5. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Trad. It. DSM- 5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Milano: Raffaello Cortina, 2014.

Ferrando, T., Ferrari, I., Quarenghi, I. e Barabino, A., Il bambino con stipsi ed encopresi. Un approccio psicosomatico, IRCCS “Giannina Gaslini”, Genova.

Herbert, M. Cacca addosso pipì a letto. Ecomind

Rovetto, F.M. (1987), Enuresi ed encopresi: guida al trattamento medico-psicologico, Milano, Masson