CHE COS’È

COME SI PRESENTA

L’enuresi si manifesta con episodi di rilascio (più spesso involontario ma anche intenzionale) di urina nel letto o nei vestiti per un tempo e una frequenza clinicamente significativi: due volte alla settimana per almeno tre mesi consecutivi. Si effettua diagnosi in bambini di età non inferiore ai 5 anni, quando plausibilmente dovrebbe essere stato acquisito un sufficiente controllo. Questo comportamento non dipende esclusivamente da patologia organica (es. diabete), né dall’assunzione di sostanze o medicinali (es. diuretici) e causa disagio e grave compromissione del funzionamento personale, sociale e scolastico.

E’ un problema frequente che interessa il 5-10% dei bambini tra 5 e 10 anni, il 3-5% tra 10 e 15 anni e circa l’1% oltre i 15 anni: tende, infatti, a risolversi spontaneamente.

Il disturbo può essere solo diurno, solo notturno, o entrambi.

Si parla di Enuresi Essenziale quando la perdita involontaria di urina non è correlata ad altre patologie; se invece il rilascio di urina si associa ad affezioni urologiche, neurologiche o metaboliche si parla di Incontinenza.

L’Enuresi Essenziale si suddivide in:

• Enuresi Primaria che riguarda i bambini che non hanno mai smesso di bagnare il letto.
• Enuresi Secondaria che riguarda i bambini che hanno raggiunto il controllo degli sfinteri per almeno 3-6 mesi e hanno poi ricominciato a bagnarsi.

LE CAUSE

Sono multifattoriali ed entrano in gioco fattori biologici, ambientali e psicologici.

Secondo il modello neurofisiologico si rileva un ritardo di maturazione con difficoltà a passare da comportamento riflesso automatico a volontario: il rilascio di urina, quindi, avviene solo a causa della pressione interna.

In base al modello endocrinologo l’ormone ADH agisce facendo sì che, durante la notte, sia prodotta circa la metà della quantità di urina prodotta durante il giorno ma, nel bambino con enuresi, questo è meno vero a causa di bassi livelli di ADH che si normalizzano più tardi rispetto agli altri bambini.

Il modello fisiopatologico evidenzia che l’enuresi è causata da uno squilibrio tra produzione notturna di urina e capacità vescicale funzionale.

Secondo il modello dell’apprendimento la maturazione fisiologica è necessaria ma non sufficiente a garantire il controllo sfinterico: è fondamentale un adeguato apprendimento all’uso e al controllo degli sfinteri che, a volte può manifestarsi e altre no, a causa di pressioni eccessive o di smisurata tolleranza durante la fase di apprendimento. Il modello del rinforzo sociale pone l’accento su come il mancato apprendimento può essere un mezzo per ottenere particolari benefici e/o attenzioni.

Molto importanti sono i fattori emozionali come elevati livelli di ansia correlati a particolari momenti di stress e tensione emotiva (es. l’inizio della scuola, la nascita di un fratellino o eventi ancora più traumatici). Un atteggiamento permissivo e negligente o rigido e colpevolizzante può, inoltre, essere fattore di mantenimento del disturbo.

LA DIAGNOSI

Assessment specifico

In questa fase sono fondamentali i colloqui con i genitori e l’utilizzo di check-list specifiche per l’Enuresi che permettono di valutare elementi specifici del problema quali:

• La familiarità per enuresi (70%)
• Le modalità ed i tempi di acquisizione del controllo sfinterico
• L’insorgenza del problema
• La frequenza degli episodi di enuresi
• La frequenza minzionale (notturne/diurne)
• I comportamenti di minzione (di fretta, all’ultimo minuto)
• I comportamenti igienici del bambino
• La capacità di contenimento dell’urina in vescica (si accorge all’ultimo, riesce a trattenerla per un po’…)
• Tipologia e classificazione del disagio
• Abitudini alimentari e idriche del bambino
• Ritmo sonno/veglia.

Assessment familiare

È importante indagare e approfondire:

• Situazioni familiari che possono giustificare l’esistenza e il mantenimento del disagio
• Atteggiamento dei genitori e di eventuali fratelli o sorelle rispetto alla situazione
• Modalità di intervento rispetto al mancato controllo (es. cambio lenzuola, rifacimento del letto…)
• Precedenti tentativi di risoluzione.
• Stili educativo-relazionali dominanti (insieme di pratiche, credenze, modi di agire e ideali che governano il modo in cui un genitore educa e si comporta con il proprio figlio).

Il focus va diretto, in particolare, sulle reazioni dei genitori dato che i loro comportamenti di risposta agli episodi di Enuresi influenzano in modo significativo la sintomatologia. I genitori possono reagire in modi completamente diversi: con rabbia, negando il problema, con tentativi di sdrammatizzazione, con un’insofferenza malcelata o con atteggiamenti di accettazione fatalistica. Il bambino può essere messo in ridicolo o punito o avere maggiori attenzioni.

Assessment con il bambino (quando è possibile)

L’obiettivo è di valutare la qualità di vita del bambino con enuresi cercando di comprendere la gravità del disturbo e le conseguenze della sintomatologia a livello:

• fisico (se limita e condiziona gravemente l’autonomia),
• sociale (se le relazioni con eventuali fratelli e con i coetanei sono problematiche),
• emozionale (se sono presenti stress elevato a causa dei risvegli, vissuti di autosvalutazione, rendimento scolastico compromesso, rapporti conflittuali con i genitori a causa di interventi punitivi o di manifesta delusione).

Tra le conseguenze a livello psicologico, infatti, potrebbero manifestarsi diverse problematiche: protrarsi della fase di attaccamento, immaturità affettivo-relazionale, sensi di colpa, bassa autostima e vissuti depressivi.

In questa fase, se si tratta di Enuresi Secondaria, la causa può essere individuata con facilità nella maggior parte dei casi.

COME SI INTERVIENE

Quando trattare?

Si suggerisce di non intervenire prima dei 6 anni perché in questo caso più precoce è il trattamento meno risulta efficace ed esclusivamente se si è sicuri che la richiesta è mossa anche dal bambino e non solo dai genitori.

Perché trattare?

L’Enuresi si risolve in modo spontaneo nella quasi totalità dei casi. Ma se l’obiettivo è quello di permettere al bambino di condurre una vita normale nel momento in cui si rileva un significativo disagio psicologico è bene intraprendere un percorso psicoterapico. Gli interventi saranno finalizzati ad accelerare la maturazione del controllo della vescica e/o a ridurre il volume totale di liquidi che arrivano alla vescica.

Condizioni necessarie al trattamento che vanno inserite nel contratto terapeutico:

• Assenza di condizioni organiche
• Assenza di situazioni familiari che giustifichino il mantenimento del disagio
• Motivazione e collaborazione da parte dei genitori
• Motivazione e responsabilizzazione del bambino rispetto alle proprie difficoltà
• La terapia è prescrittiva

Se queste condizioni vengono rispettate, esiste un’alta probabilità di successo.

Come trattare

La terapia cognitivo-comportamentale è, al momento, quella con più alto tasso di guarigione e con la più bassa frequenza di ricadute.

Considerando che, spesso, occorre diverso tempo per raggiungere notti asciutte nel caso di Enuresi Notturna, si può associare, soprattutto all’inizio della terapia, un trattamento farmacologico con desmopressina che facilita il raggiungimento del risultato incoraggiando così il proseguimento della terapia: la desmopressina, infatti, è un omologo sintetico della vasopressina a forte azione antidiuretica che ha una durata di 7-10 ore coprendo così tutta la durata del sonno e permettendo, quindi, al bambino di mingere solamente al risveglio. Si può ricorrere all’uso della sola desmopressina per prevenire l’enuresi durante situazioni a breve scadenza come viaggi e campeggio.

Il percorso terapeutico varia da bambino a bambino e, soprattutto, deve essere calibrato tenendo conto delle sue caratteristiche individuali e del contesto ambientale in cui vive.

I fattori che maggiormente condizionano la riuscita dell’intervento sono la percezione del problema e la motivazione a risolverlo.

Alcune tecniche di intervento comportamentali dopo la fase di osservazione sistematica:

• Contratto
• Sveglie programmate
• Esercizi di ritenzione di Kimmele Kimmel(1970)
• Metodo start e stop
• Pratiche igieniche
• Ipercorrezione
• Controllo dell’assunzione di liquidi
• Overlearning

______________________

TESTI A CURA DI:

Dott.ssa Roberta Mascioni
Psicologa Psicoterapeuta

______________________

BIBLIOGRAFIA

American Psychiatric Association – APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4^th ed.). Washington DC: Author. (Trad. It.: DSM-IV, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Milano: Masson 1995).

American Psychiatric Association – APA (2013). DSM 5. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5^th ed). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Trad. It. DSM- 5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Milano: Raffaello Cortina, 2014.

Ferrando, T., Ferrari, I., Quarenghi, I. e Barabino, A., Il bambino con stipsi ed encopresi. Un approccio psicosomatico, IRCCS “Giannina Gaslini”, Genova.

Herbert, M. Cacca addosso pipì a letto. Ecomind

Rovetto, F.M. (1987), Enuresi ed encopresi: guida al trattamento medico-psicologico, Milano, Masson.