CHE COS’È

Breve storia della diagnosi

Il disturbo istrionico di personalità (DIP) rappresenta indiscutibilmente una delle categorie diagnostiche più ambigue della psichiatra. Tale disturbo è stato inserito ufficialmente nella seconda edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-II; APA, 1968) e dal DSM-III (APA, 1980) rappresenta l’unica categoria diagnostica che è rimasta associata al concetto ormai desueto di “isteria”. All’interno di questo quadro clinico generico è racchiusa un’ampia varietà di condizioni psicopatologiche (come il disturbo da conversione, il disturbo da somatizzazione, i disturbi da sintomi somatici ed infine il DIP) e, ad oggi, il termine “isterica” viene utilizzato nel senso comune con un’accezione prettamente di tipo svalutante. Il disturbo isterico di personalità è scomparso dalla nomenclatura psichiatrica col passaggio dal DSM II al DSM III e con l’introduzione del disturbo istrionico di personalità. Tale eliminazione sembrerebbe suggerire che questi disturbi siano diventati sinonimi. Tuttavia vi è un’ampia letteratura che distingue il disturbi isterico dal disturbo istrionico di personalità (Easser & Lesser,1965; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Zetzel,1968). I sintomi indicati dai criteri diagnostici del DSM IV appaiono come più intensi all’interno del disturbo istrionico. Gli isterici presentano delle modalità più discrete di esprimere la loro seduttività, inoltre riescono spesso ad avere un maggiore successo professionale, grazie alla capacità di gestire la competizione in modo costruttivo e risultano più abili nel tollerare la separazione dai loro oggetti d’amore. Wallerstein (1980-1981) ha messo in luce come il paziente isterico sia giunto ad ottenere una relazione matura con un oggetto interno e utilizzi meccanismi di difesa più evoluti di quelli del paziente istrionico.Si possono identificare tracce dell’isteria fin dai tempi degli antichi Egizi e dei Greci, in tali culture si tendeva ad attribuire il malessere psicologico delle donne a problemi inerenti il loro apparato genitale.

Fu Ippocrate (460 ± 377 a.C.) che per primo introdusse il termine “isteria” e lo descrisse come la conseguenza di un “grembo asciutto, che innalzandosi verso la gola alla ricerca di umidità, impediva la respirazione”. Un “utero frustrato” aveva pertanto degli effetti neurotossici che interessavano vedove e vergini (Bogousslavsky, 2011).

Nell’Antica Roma invece, gli istrioni erano i commedianti etruschi che davanti alle platee romane che non conoscevano la loro lingua, erano costretti ad esibirsi in pantomime e balletti accompagnati da flauti (dare a qualcuno dell’”istrione” non era certo un complimento!).

Le radici della moderna personalità istrionica possono essere ricondotte alla descrizione di Freud delle “nevrosi isteriche” (Sperry, 2003), tuttavia questa personalità era già stata oggetto di studio nell’epoca pre-freudiana.

A metà del XIX secolo, Ernst von Feuchtersleben (1765-1834) ,scrivendo il libro di testo di “Psicologia medica” (1845) fece la prima descrizione di quella che sarebbe diventata la personalità istrionica. Le donne isteriche venivano rappresentate come sessualmente esaltate, egoiste e “sfavorite dalla sazietà e dalla noia” (Millon, 2011).

Dal DSM-III a DSM-IV-TR (APA, 2000) ci sono stati diversi cambiamenti nei criteri diagnostici del DIP, principalmente a causa della “non specificità”. Un cambiamento importante si è verificato dal DSM-III-R al DSM-IV: 5 criteri sono stati considerati la soglia minima per ottenere la diagnosi, rispetto ai 4 criteri del DSM-III-R. Ciò ha comportato un calo del numero di pazienti con diagnosi di DIP (Blais e Baity, 2006).

La diagnosi

Questa tipologia di personalità è stata da sempre associata al genere femminile, ma tale legame è da rintracciarsi negli stereotipi di genere, piuttosto che a una reale tipizzazione sessuale, infatti la prevalenza del disturbo è la stessa per entrambi i sessi ed equivale a meno del 2% della popolazione generale (APA, 2013).

I criteri proposti dal DSM-5 (APA, 2013) per diagnosticare il DIP, sono i seguenti:

Un pattern pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da 5 (o più) dei seguenti elementi:

1. È a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione.
2. L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da inappropriato comportamento sessualmente seduttivo o provocante.
3. Manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale.
4. Utilizza costantemente l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé.
5. Lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli.
6. Mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni.
7. È suggestionabile, cioè facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze.
8. Considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.

Nel modello alternativo per i disturbi di personalità del DSM-5 DIP viene escluso.

Diagnosi differenziale e comorbilità

Il desiderio di stare al centro dell’attenzione è caratteristico di più quadri clinici: anche i pazienti narcisisti amano essere al centro dell’attenzione, ma la preferiscono nell’accezione dell’ammirazione e della venerazione, i pazienti borderline richiedono attenzioni di tipo affettivo da parte delle figure significative, mentre gli istrionici non sono così attenti alla tipologia della stessa.

Un’ulteriore similitudine tra i pazienti ed i pazienti borderline è l’intensa attivazione emozionale esperita in entrambi i quadri, ma i pazienti istrionici hanno un’opinione di sé più alta di questi ultimi, si sentono di fatto più amabili e spesso l’emotività intensa non deriva da una disregolazione emotiva come nei pazienti borderline, ma è un mezzo utilizzato per ottenere attenzione.

Secondo Kernberg (1975) la personalità infantile dell’istrionico cela una sottostante organizzazione borderline di personalità. L’autore sostiene che la personalità istrionica, per come viene descritta nel DSM III, risulti praticamente sovrapponibile al disturbo borderline.

Come i pazienti dipendenti, anche gli istrionici preferiscono stare più con gli altri che da soli, ma i dipendenti sono più remissivi e inibiti, in quanto preoccupati di un possibile rifiuto da parte dell’altro (Hori,1998).

I sintomi somatici vengono spesso usati per attirare l’attenzione, per cui occorre porre una particolare attenzione se in questo quadro personologico si presentano disturbi somatoformi (Novais et al., 2015).

Bakkevig e Karterud (2010), in uno studio condotto su un campione di pazienti che frequentavano un day hospital psichiatrico, hanno concluso che la prevalenza del disturbo istrionico era molto bassa (0,4%), mentre la comorbidità era elevata, specialmente con i disturbi di personalità borderline, narcisistici e dipendenti. Questi autori concettualizzano questo disturbo come un sottotipo esibizionistico del narcisismo, data la presenza di ricerca di protagonismo e di attenzione. I pazienti con un disturbo istrionico hanno una più alta probabilità di sviluppare depressione della popolazione generale (Nestadt et al., 1990). Inoltre presentano un rischio maggiore di sviluppare una dipendenza da sostanze, come modalità di fronteggiamento (coping) degli stati dolorosi.Mostrano generalmente disturbi da sintomi somatici, da conversione, attacchi di panico e depressione.La costante ricerca e richiesta di attenzione può portare questi soggetti a frequenti gesti e minacce suicidarie, essendo disposti a risultare altamente fragili e vulnerabili pur di ricevere attenzione.

Eziologia

Si hanno poche conoscenze in merito all’eziologia del disturbo di personalità istrionico, tuttavia come consueto in psichiatria, la sua origine risulta multifattoriale, ovvero di natura sia biologica che psicosociale.

Secondo il modello di apprendimento biosociale, proposto da Millon ed altri, questo tipo di personalità può derivare da modelli inconsapevoli di rinforzo forniti dai genitori e da altri significativi, per cui questi soggetti imparano a sentirsi valorizzati solo quando ricercano l’attenzione in modalità drammatiche (Blaney et al., 2015). Nelle storie di vita di questi pazienti si rintraccia spesso una mancanza di cure e l’assenza di un riconoscimento dei bisogni.

In un’ottica psicodinamica, la personalità istrionica viene spiegata come una fissazione alla fase orale edipica, in cui si riattiva una profonda conflittualità col genitore del sesso opposto. Pertanto, i comportamenti teatrali ed esibizionistici possono essere concettualizzati come una continua ricerca di attirare l’attenzione maschile. Tuttavia tale ricerca evoca colpa e paura, da cui ne deriva un’incapacità nell’instaurare relazioni soddisfacenti e stabili con un partner del sesso opposto (Shapiro, 1965; Lerner, 1974).

Secondo alcuni cognitivisti (Beck et al., 2004) le credenze principali di questi pazienti sono simili alle seguenti: “Sono inadeguato e incapace a gestire la vita da solo” , perciò “è necessario essere amati da tutti, sempre”.

Uno stile genitoriale eccessivamente indulgente o incoerente può predisporre i figli a sviluppare un disturbo di personalità istrionico (Novais et al., 2015). Inoltre, comportamenti sessualizzati, condotte inappropriate o imprevedibili da parte delle figure genitoriali rappresentano dei fattori di rischio per lo sviluppo di questo disturbo di personalità (Rienzi &Scrams,1991).

In uno studio di Cale e Lielienfeld (2002) , gli autori hanno esaminato se il DIP fosse eziologicamente correlato alla psicopatia e più specificatamente se il DIP e il disturbo antisociale di personalità (ASPD) fossero manifestazioni alternative di psicopatia a seconda del genere. I risultati hanno fornito un supporto debole e incoerente per tale ipotesi.

Ewards (2009) sostiene che coloro che sostengono che l’isteria sia scomparsa dalla pratica clinica si sbaglino. L’autore sostiene infatti che lo stigma derivante da tale patologia e dal suo affine disturbo istrionico di personalità, ha inevitabilmente condotto a una minore attenzione all’interno delle classificazioni attuali, ma il concetto originale mantiene la sua rilevanza clinica.

Come si presenta

Secondo Shapiro (1965) questi pazienti presentano uno stile cognitivo generico, relativamente aspecifico e privo di precisione, in particolare rispetto ai dettagli.L’ascoltatore non sente mai di avere di fronte una persona genuina e autentica. Se si pongono domande significative sulla vita del soggetto si può assistere a un’inibizione dell’attivazione emozionale o ad eccessi della stessa. Questi pazienti si aspettano di essere compresi senza fornire i dettagli delle loro storie, sperano di essere “capiti” nella loro modalità vaga da “belle indifference” (Allen, 1977).Questo può creare particolari difficoltà nella psicoterapia, in cui la riproduzione di narrative semantiche e generalizzazioni è poco informative ed occorre focalizzarsi su episodi autobiografici specifici del paziente. Come suggerisce la Terapia Metacognitiva Interpersonale (Dimaggio et al., 2013), creata ad hoc per i disturbi di personalità, è necessario porre domande specifiche e puntuali, raccontare episodi narrativi, in modo da poter ricostruire lo schema interpersonale del paziente. Le teorizzazioni di questi soggetti non possono che facilitare l’accesso a cicli interpersonali, in cui il terapeuta dovrà cercare di utilizzare una buona disciplina interiore.Secondo Horowitz (1995; 1997) questi pazienti tendono a non entrare in contatto con le informazioni, utilizzando meccanismi di difesa come la “rimozione” ed il “diniego”, in modo da ridurre l’arousal di emozioni troppo intense.Quindi sono davvero pazienti emotivi? Sì, intensamente, ma solo superficialmente. Cosa cercano di fare massivamente? Apparire, per difendersi dagli stati affettivi più autentici (MacKinnon e Michels,1971), da cui ne conseguono inevitabilmente tutte le loro difficoltà relazionali e sentimentali.Questi pazienti, inoltre, ricercano una soddisfazione immediata ai loro bisogni, si annoiano velocemente, si entusiasmano facilmente, per poi abbandonare progetti e relazioni molto celermente. Questi pazienti non si “decentrano”, non riescono a considerare l’impatto che hanno sugli altri, tendono a considerare le relazioni molto più intime di quanto non lo siano, risultando manipolativi agli occhi dell’interlocutore.Sono altamente suggestionabili, i loro valori spesso cambiano a seconda del contesto in cui sono inseriti. Credendo di non poter essere amati per quello che sono, sperano che attirando l’attenzione col loro corpo, col vestiario e un atteggiamento esibizionistico, otterranno l’apprezzamento dell’altro. Purtroppo, tale strategia di coping non può che rinforzare gli schemi maladattivi primari di tali pazienti (Dimaggio et al., 2013).

L’accesso in terapia

Generalmente a causa di quanto appena detto : sono insoddisfatti delle loro modalità relazionali. Può esserci un matrimonio finito, un tradimento o un amante che chiude una relazione. Possono essere depressi, provare un’intensa rabbia, ma la colpa è sempre attribuita all’esterno.Questi pazienti riportano spesso il tema del “fraintedimento”. Carla, una ragazza di quarant’anni, non riusciva a comprendere come il collega avesse potuto farle delle “avances”, quando lei era stata solo disponibile e amichevole.Tuttavia, questa paziente, distorcendo l’immagine di sé e degli altri, trascurava come si era approcciata a quest’uomo, ignara dei segnali seduttivi che metteva in gioco nella relazione.

Otto Fenichel, (1897-1946), uno psicoanalista della cosiddetta “seconda generazione”, ha descritto l’aspetto della pseudo-ipersessualità, osservando che questi individui “sono inclini a sessualizzare tutte le relazioni non sessuali” “(Bornstein et al., 2015). Tuttavia, il comportamento seduttivo non ha uno scopo meramente sessuale, ma spesso è collegato al bisogno di sentirsi accuditi. Come suggerisce Marmor (1953), la paziente isterica non è realmente interessata al sesso, lo usa per soddifsfare altri bisogni, più primitivi, che non fanno parte di una relazione oggettuale matura.

COSA SI PUÒ FARE

Le psicoterapie

Dopo un’attenta concettualizzazione del caso, i pazienti sono incoraggiati a sostituire la loro modalità drammatica e impressionistica con comportamenti più adattivi, per promuovere una migliore comunicazione con gli altri. I pazienti vengono orientati a riconoscere che i comportamenti iper-sessualizzati sono disadattivi e scoprire nuovi modi, più sani, per sviluppare l’autostima. Il trattamento ha anche come scopo quello di rendere questi pazienti meno egocentrati, più pronti ad assumere la posizione di ascoltatori, sviluppando maggiori capacità empatiche e metacognitive. In terapia, il paziente impara che la ricerca di attenzione e la sensibilità al rifiuto, rappresentano dei temi ricorrenti di sofferenza piuttosto che dati oggettivi di realtà, ma letture “schema dipendenti”.

Sebbene non esistano farmaci approvati dalla FDA per il trattamento di questo disturbo ed il gold standard per l’intervento sui disturbi della personalità sia la psicoterapia, i pazienti con un disturbo di personalità istrionico possono presentare elevata disregolazione affettiva, frequenti sbalzi d’umore, rabbia, pianto, ansia e depressione, per cui potrebbe essere necessario il ricorso ad una terapia farmacologica sintomo-specifica.

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TESTI A CURA DI:
Dott.ssa Consuelo Enzo
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APPROFONDIMENTI

*coming soon*

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