CHE COS’È

La diagnosi

Nel DSM 5 il disturbo delirante è inserito nella categoria dei Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici (American Psychiatric Association, 2013).

I criteri per la diagnosi sono innanzitutto relativi alla presenza di almeno 1 delirio che abbia una durata pari a superiore ad un mese e alla non concomitanza del criterio A per la schizofrenia (le allucinazioni se presenti, non sono preminenti e sono correlate al tema delirante; ad esempio la ricorrente sensazione di essere infestato da insetti può essere associata al delirio di infestazione).

Inoltre, il funzionamento globale della persona, con ovviamente l’esclusione del delirio e dell’impatto diretto di questo, non deve risultare chiaramente e marcatamente bizzarro o stravagante.

Infine, il DSM-5 specifica come sia importante escludere altre condizioni mediche o mentali. In particolare, nel caso vi siano stati episodi maniacali o depressivi maggiori questi debbano esser stati brevi rispetto alla durata dei periodi deliranti. E il disturbo delirante non deve essere meglio spiegato da disturbi quali il disturbo di dismorfismo corporeo o il disturbo ossessivo-compulsivo

Il disturbo delirante è quindi un disturbo caratterizzato da convinzioni deliranti, in assenza degli altri sintomi tipici della schizofrenia (allucinazioni, sintomi negativi, disorganizzazione dell’eloquio o del comportamento).

Ma cos’è il delirio? Karl Jaspers lo definisce come “giudizio erroneo sostenuto con straordinaria convinzione e impareggiabile certezza soggettiva, refrattari all’esperienza e a qualsivoglia confronto con argomentazioni alternative”.

I cosiddetti deliri primari non sono influenzati o derivabili da altri stati psichici, al contrario dei deliri secondari (Jaspers, 1913). Schneider descrive il delirio nelle sue due forme: percezione delirante e intuizione delirante. Nella percezione delirante il soggetto attribuisce un significato delirante, ovvero anomalo, abnorme e talvolta bizzarro ad una percezione normale. Nell’intuizione delirante non è implicata la percezione e il soggetto intuisce un nuovo significato nascosto nella realtà conosciuta, sotto forma di idea (Schneider, 1950).

Eziopatogenesi

Come per gli altri disturbi psicotici, non è ancora stata scoperta la causa primaria del disturbo, ma sono state fatte ipotesi sul ruolo di fattori genetici, neurobiologici, ambientali e psicologici.

Studi di genetica sui geni che codificano per i recettori della dopamina hanno mostrato polimorfismi ricorrenti in pazienti con disturbo delirante (Morimoto et al. 2002). Inoltre, studi di risonanza magnetica strutturale e funzionale hanno evidenziato riduzioni nella sostanza grigia in alcune regioni del lobo frontale e una diminuita connettività in condizioni di riposo (Vicens et al. 2016).

Tra le condizioni ambientali a rischio è importante ricordare l’uso di sostanze e di alcol. Quest’ultimo in particolare può essere associato a uno stato confusionale acuto in fase astinenziale (es. delirium tremens con allucinazioni zooptiche) ma anche a disturbi deliranti o allucinatori cronici.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve prendere particolarmente in considerazione i seguenti disturbi mentali che possono manifestarsi similmente al disturbo delirante:

– Schizofrenia: anche nella schizofrenia sono spesso presenti idee o percezioni deliranti, ma si associano ad almeno un altro sintomo tra allucinazioni, eloquio o comportamento disorganizzato, sintomi negativi.

– Episodio depressivo o episodio maniacale con caratteristiche psicotiche: il delirio in questo caso è derivabile da un’alterazione del tono dell’umore

– Demenza: anche nelle demenze, in particolare quelle di Alzheimer e a Corpi di Lewy, possono comparire idee deliranti, spesso associate a dispercezioni uditive e visive. In questi casi è presente anche un deterioramento cognitivo cronico e progressivo.

– Disturbo da dismorfismo corporeo: la diagnosi differenziale con il delirio somatico può esser complessa, ma spesso nel disturbo da dismorfismo il pensiero non raggiunge un’intensità delirante e si focalizza su un presunto “difetto”.

Tipi di delirio

I deliri possono essere distinti in base al contenuto in:

• Deliri di colpa o indegnità: delirio spesso associato alla patologia depressiva. Il soggetto prova sentimenti di colpa sproporzionati.
• Deliri ipocondriaci: il soggetto è convinto di essere affetto da una o più malattie.
• Deliri di rovina: il soggetto è convinto di esser prossimo alla rovina economica
• Deliri di identità: il soggetto è convinto di essere un’altra persona o di aver un diverso aspetto
• Deliri di persecuzione: il soggetto è convinto di essere minacciato da presunti nemici
• Deliri di grandezza: si verificano soprattutto nell’episodio maniacale. Il soggetto ha la convinzione di essere particolarmente importante e/o di possedere qualità particolari.
• Deliri di gelosia: il soggetto è convinto che il proprio partner sia infedele senza avere dati di realtà che sostengano la sua convinzione.
• Delirio erotomanico: il soggetto è convinto di essere amato da una persona del tutto sconosciuta.
• Delirio somatico: il soggetto presenta idee bizzarre rispetto a particolari aspetti del proprio corpo.

COSA SI PUÒ FARE

Mentre la stabilità diagnostica della schizofrenia è elevata (75% -99%), la stabilità della diagnosi di disturbo delirante è moderata, circa il 60% negli studi di follow-up a lungo termine. Il cambiamento più frequente di diagnosi del disturbo delirante è la transizione verso la schizofrenia (negli studi a lungo termine riscontrato in circa il 20% dei casi). Al contrario, un terzo dei pazienti va invece in remissione. La remissione si verifica più spesso quando la durata della psicosi non trattata è breve e quando ci sono stati dei fattori precipitanti identificabili (Opjordsmoen, 2014).

E’ quindi importante, al fine di migliorare l’outcome di questi pazienti, ridurre il più possibile il periodo di psicosi non trattata. Nelle linee guida inglesi NICE si raccomanda di inviare a una valutazione specialistica psichiatrica una persona che si trovi in uno stato di angoscia associato a un declino del suo funzionamento e ad almeno uno dei seguenti quadri clinici:

1. sintomi psicotici transitori o attenuate;
2. altre esperienze o comportamenti insoliti suggestivi di sintomatologia psicotica;
3. un parente di primo grado con diagnosi di psicosi.

Queste persone presentano un aumentato rischio di sviluppare sintomi psicotici e dovrebbero pertanto essere valutati da uno specialista psichiatra. Se lo psichiatra, con un assessment specifico, individua un rischio aumentato di esordio psicotico, il paziente dovrebbe essere monitorato per tre anni e dovrebbe essere offerta una psicoterapia cognitivo-comportamentale (NICE guidelines, 2014).

Il trattamento farmacologico in caso di esordio di disturbo delirante non si discosta molto da quello di un altro tipo di psicosi. I farmaci antipsicotici di prima o seconda generazione dovrebbero essere iniziati solo in caso di esordio conclamato di sintomatologia psicotica (deliri, allucinazioni, disorganizzazione dell’eloquio e del comportamento).

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TESTO A CURA DI:

Dott.ssa Francesca Chiarello
Medico Specialista in Psichiatria

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Bibliografia

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

Jaspers, K. (1913). Allgemeine Psychopathologie. Ein Leitfaden für Studierende, Arzte und Psychologen. 1st edition. Berlin: Springer

Morimoto et al. (2002). Delusional Disorder: Molecular Genetic Evidence for Dopamine Psychosis. Neuropsychopharmacology, 26(6):794-801

NICE guidelines. (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management

Opjordsmoen S. (2014). Delusional disorder as a partial psychosis. Schizophrenia bulletin, 40(2), 244–247

Schneider K. (1950). Klinische Psychopathologie. Stuttgart, Germany: Thieme.

Vicens et al. (2016). Structural and Functional Brain Changes in Delusional Disorder. Br J Psychiatry. 208(2):153-9