CHE COS’È

La diagnosi

Il disturbo da binge eating, o altrimenti noto come disturbo da alimentazione incontrollata (BED), è stato incluso come categoria diagnostica a sé stante solo nell’ultima edizione del DSM (DSM5; APA, 2013) al pari dei quadri di anoressia e bulimia. Nel DSM-IV (APA, 1994) il binge veniva diagnosticato come “disturbo dell’alimentazione non altrimenti specificato (NAS)”, descritto all’interno dell’appendice B, ovvero nelle categorie che richiedevano ulteriori studi.

Il disturbo da binge-eating è stato infatti a lungo considerato di difficile collocazione per le sue caratteristiche a cavallo tra patologia mentale e medica. Fu per la prima volta descritto nel 1959 da Stunkard, per descrivere le caratteristiche di un sottogruppo di pazienti con alimentazione eccessiva.

I pazienti con binge presentano un quadro di “malnutrizione per eccesso”, in cui vi sono ricorrenti episodi di abbuffate. Con il termine “abbuffata”, gli specialisti intendono mangiare una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che potrebbero assumere altre persone nella stessa quantità di tempo, in associazione alla sensazione di perdita di controllo.

Le abbuffate possono essere associate a tre o più dei seguenti aspetti:

• mangiare molto più velocemente del normale;
• mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;
• mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati,
• mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando.

Generalmente dopo l’abbuffata il soggetto si sente disgustato verso se stesso, depresso o in colpa, per cui esperisce un marcato disagio. Per porre diagnosi, le abbuffate devono verificarsi almeno 1 volta a settimana per 3 mesi.

Vi sono inoltre diversi livelli di gravità del disturbo secondo il DSM 5, a seconda del numero delle abbuffate:

• Lieve:1-3 episodi a settimana;
• Moderata: 4-7 episodi a settimana;
• Grave: 8-13 episodi a settimana;
• Estrema: 14 o più episodi a settimana

Nella popolazione generale di età maggiore di 18 anni sono stati stimati tassi di prevalenza life time del 3,5% per il BED tra le donne, mentre i tassi corrispondenti negli uomini si assestano sul 2%. Nelle donne di età compresa tra i 18 e i 24 anni, i tassi sono molto più elevati: 6,2% per il BED e i disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati.

Come si presenta

Generalmente si possono annoverare ricorrenti episodi di fame vorace, scarsa consapevolezza delle sensazioni di fame e sazietà, assunzione dei pasti in modo irregolare, cominciare una dieta per dimagrire ma non riuscire a portarla avanti, poca attività fisica, repressione delle emozioni.

L’abbuffata può avere origine da un’eccessiva restrizione alimentare o può rappresentare una modalità disfunzionale di gestire emozioni vissute come spiacevoli quali la noia, l’ansia e la rabbia (fenomeno dell’ “Emotional Eating”). Infatti l’ “abbuffatore” sembrerebbe poco capace di riconoscere e comprendere emozioni e pensieri propri e altrui e tale difficoltà risulta ascrivibile a un deficit metacognitivo in cui l’assunzione di cibo sembra diventare l’unica modalità praticabile per gestire stati di malessere (Polivy e Herman, 2002; Bardone-Cone e Cass, 2006).

Secondo la letteratura scientifica le persone con binge-eating presentano scarse capacità di gestione delle emozioni e ciò rappresenta un importante fattore predisponente e di mantenimento. Questi soggetti tenderebbero a essere impulsivi, sopprimere le emozioni indesiderate e utilizzerebbero in maniera prevalente la ruminazione per gestirle. Infatti secondo alcuni modelli teorici il binge rappresenta un tentativo disfunzionale di gestione delle emozioni, al pari dell’uso di sostanze e dell’autolesionismo.

La scarsa tolleranza alle emozioni e l’incapacità a differenziarle dalle sensazioni rappresentano dei fattori coinvolti nell’innesco dell’abbuffata, per cui questi soggetti spesso riportano tratti alessitimici (Wegner et al., 2002).

Secondo alcuni modelli teorici (Vinai & Todisco, 2007) i soggetti con BED non riescono a percepire le emozioni finchè non arrivano a un alto livello di intensità. Sotto tale livello risultano anestetizzati, mentre sopra appaiono incapaci di gestirle.

L’intolleranza alle emozioni negative rappresenta pertanto un costrutto di particolare interesse in tale quadro. Tuttavia alcuni pazienti riferiscono di compiere abbuffate anche quando esperiscono emozioni positive. Perciò si può più propriamente parlare di una difficoltà a gestire le emozioni più generale, che può fungere da fattore di innesco per assumere comportamenti alimentari eccessivi.

L’abbuffata può essere vista come una modalità dissociativa, infatti alcuni soggetti esperiscono una sensazione di “estraniamento” durante tale attività.

Secondo l’approccio psicobiologico i tratti associati al BED sono: un’alta ricerca della novità, un alto evitamento del danno ed un’autodirettività inadeguata (Fassino, Leombruni, Pierò et al., 2002).

Le difficoltà evidenziate nella regolazione delle emozioni sembrano avere origine in un pattern d’attaccamento insicuro, in una bassa stimolazione della funzione riflessiva da parte del caregiver e a una conseguente immaturità nella capacità di mentalizzazione (Fonagy & Target, 2001).

Diagnosi differenziale e comorbilità

Il disturbo da binge si differenzia dalla bulimia per l’assenza di condotte compensatorie messe in atto in seguito alle abbuffate, come: vomito autoindotto, uso di lassativi e diuretici, attività fisica.

Infatti il soggetto con BED assume una modalità che potremmo definire “passiva” di fronte all’eccesso alimentare, per cui non cerca di ripristinare lo stato precedente. Vi è generalmente un atteggiamento di rassegnazione in seguito all’abbuffata e un’assenza di comportamenti tesi a “rimediare”, per cui prevale uno stato ascrivibile più a un quadro depressivo che alimentare.

Secondo l’ ”Escape Theory” vi sarebbe infatti una relazione tra binge-eating, modalità di coping evitante e depressione.

Questo quadro si ritrova spesso associato a obesità, anche se non tutti i soggetti obesi soffrono di binge. Le due condizioni si differenziano per la sensazione di perdita di controllo che connota chi soffre di questo disturbo, ovvero la percezione di non riuscire a smettere di mangiare. In associazione al BED , spesso si ritrovano disturbi d’ansia e dell’umore, disturbo da uso di sostanze e disturbi di personalità.

Spesso i soggetti con BED soffrono di numerose malattie fisiche, attribuibili alla condizione di obesità frequentemente associata, quali: malattie cardiovascolari, osteoartrosi, sindrome dell’ovaio policistico, diabete, cancro, apnee notturne, steatosi epatica.

Tuttavia il BED presenta maggiori fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome metabolica rispetto all’obesità. Tale sindrome ha come sintomi l’obesità addominale, la dislipidemia, l’ipertensione arteriosa e l’alterata glicemia a digiuno.

Modelli di funzionamento del disturbo 

Escape theory

Heatherton e Baumeister (1991) hanno formulato l “escape theory” per il disturbo da binge. Secondo questa teoria gli individui che soffrono di tale disturbo si abbuffano per fuggire dalla consapevolezza di sé. Gli autori spiegano che queste persone presentano alte aspettative in merito al proprio peso e alla propria forma corporea, che però risultano deficitarie rispetto all’ideale, per cui vorrebbero essere giudicati positivamente dagli altri, ma non è loro possibile. Conseguentemente sviluppano un pattern di alto autocriticismo e autovalutazione negativa. Queste percezioni negative di loro stessi provocherebbero un distress emotivo che si paleserebbe con umore basso e ansia. Per fuggire da tali esperienze utilizzerebbero il binge-eating. Secondo questa teoria quindi gli episodi di eccesso alimentare fornirebbero un sollievo da queste emozioni negative, portando l’attenzione sulle azioni compulsive di abbuffata piuttosto che sulle emozioni. Pertanto, secondo tale teoria, la chiave per trattare il binge è imparare altre modalità di fronteggiamento (coping) di fronte alle emozioni negative (Paxton & Diggens, 1997).

Emotion Regulation Theory

Lacey (1986) ha proposto l’ “Emotion Regulation Theory”, che vede il binge eating sia come una modalità per ridurre la consapevolezza degli stati emotivi avversi, che come una strategia di coping di fronte agli stressor. In questo modello Lacey descrive i seguenti fattori predisponenti: circostanze familiari avverse, una storia familiare di sovrappeso e problemi alimentari, una particolare attenzione all’aspetto fisico, un’autostima strettamente dipendente da giudizi esterni. Lacey ha suggerito che questi fattori predisponenti condurrebbero a delle difficoltà nel funzionamento interpersonale dell’individuo in merito al proprio senso di identità, da cui deriverebbero senso di inefficacia e perdita di controllo sul proprio corpo.

Il binge sembrerebbe innescato da eventi di vita avversi spesso legati a perdite, conflitti sessuali, cambiamenti di vita significativi, che porterebbero l’individuo a esperire emozioni negative. Secondo Lacey questi individui mancherebbero di abilità di coping alternative, per cui quando esperiscono distress si rifugiano nel cibo per regolare il loro stato emotivo.

Modello cognitivo comportamentale transdiagnostico dei Disturbi Alimentari

Nella revisione del modello cognitivo comportamentale di Fairburn della bulimia nervosa (Fairburn, Cooper & Shafran , 2003) l’intolleranza alle emozioni negative è stata concettualizzata come un fattore di mantenimento nel binge eating . Gli autori hanno esteso il modello originario incorporando altri fattori di mantenimento, quali: l’intolleranza alle emozioni negative, il perfezionismo, bassa autostima nucleare e difficoltà interpersonali. Nello stesso articolo gli autori hanno suggerito che il modello proposto per la bulimia potesse fungere come modello transdiagnostico per i disturbi alimentari, dato che gli autori sostengono che tutti disturbi alimentari siano mantenuti da simili processi psicpatologici. Il modello transdiagnostico include diversi fattori di mantenimento e viene utilizzato per concettualizzare tutti i disturbi alimentari, tra i quali il binge.

Dual Pathway Model

Stice e Agras (1998) hanno proposto questo modello per spiegare la patologia bulimica. Questa teoria considera l’influenza della regolazione emozionale al pari delle variabili socioculturali e i fattori dietetici. In questo modello si asserisce che le pressioni socioculturali in merito al raggiungimento dell’ “ideale di magrezza” vengano internalizzate dall’individuo e portino a un’insoddisfazione per la propria immagine corporea. Tale insoddisfazione porterebbe i soggetti a restringere l’alimentazione e ad esperire stati d’animo negativi. Entrambi i fattori aumenterebbero il rischio di incorrere in un’abbuffata. Oltre al collegamento diretto tra l’insoddisfazione corporea e le emozioni negative esperite, il modello asserisce che il “mettersi a dieta” incrementi la presenza di tali emozioni per mezzo sia dell’effetto della deprivazione calorica sull’umore, sia come esito del fallimento sulla perdita di peso. Pertanto essere a dieta condurrebbe al binge come qualsiasi altra risposta fisiologica conseguente alla deprivazione calorica o anche come esito della rottura di rigide regole alimentari, che esiterebbero in un’abbuffata (“effetto di violazione dell’astinenza”.)

Vi sono altri modelli di concettualizzazione del disturbo, in cui si evidenziano la bassa autostima e credenze di base negative sul sé. Riassumendo, la maggior parte dei modelli si è focalizzata sul ruolo della restrizione dietetica, emozioni negative, regolazione emotiva, bassa autostima e preoccupazioni in merito alla forma del corpo e il peso.

COSA SI PUÒ FARE

Secondo le linee guida NICE (2017) l’ intervento di prima scelta per il disturbo da binge eating è l’auto-aiuto guidato (GSH). Solo nel caso in cui questo trattamento non sia accettato o risulti controindicato o inefficace, può essere considerata la terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica di gruppo. Se tale trattamento non è disponibile o la persona si rifiuta si raccomanda tale terapia (CBT-E) in forma individuale.

Per il disturbo da binge-eating nei bambini e giovani adulti sono fornite le stesse indicazioni degli adulti. È necessario un corretto assessment per valutare il tipo di trattamento più idoneo per il paziente. Tale valutazione dovrebbe includere sia aspetti medici che psicologici.

All’interno del panorama italiano vi sono quattro tipi di categorie di trattamento per il binge (Quaderni della Salute,2017):

• psicoterapia
• programmi di perdita di peso basati sulla modificazione dello stile di vita ambulatoriali e residenziali
• terapia farmacologica
• chirurgia bariatrica

Le persone affette da BED secondo la letteratura internazionale dovrebbero raggiungere come obiettivi primari: l’assenza di abbuffate e la perdita di peso. Inoltre occorre trattare l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo.

Le psicoterapie che hanno mostrato un miglioramento sugli episodi bulimici sono: la terapia cognitivo comportamentale, la terapia interpersonale, la terapia dialettico comportamentale e la terapia focalizzata sulle emozioni.

I trattamenti in uso in Italia integrano l’aspetto psicologico con la riabilitazione nutrizionale. Tuttavia tali interventi non risultano parimenti efficaci nel favorire la perdita di peso. L’eventualità di proporre interventi di chirurgia bariatrica deve essere attentamente valutata dal professionista per la presenza di gravi complicanze fisiche e per la possibile ricomparsa di episodi alimentazione incontrollata.

Il trattamento farmacologico del binge prevede la somministrazione di antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina), farmaci antiepilettici, come il topiramato, che però presentano effetti collaterali importanti, quali deficit di memoria e depressione . La sibutramina, un farmaco anti obesità che veniva prescritto in alcuni casi, è stato invece ritirato dal commercio.

Recentemente, sulla base dei risultati ottenuti da due studi controllati, la FDA ha approvato la lisdexamfetamina, una stimolante del sistema nervoso centrale per trattare tale disturbo.

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TESTI A CURA DI:

Dott.ssa Consuelo Enzo
Psicologa Psicoterapeuta
(Iscrizione all’Ordine degli Psicologi n° 6691)

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APPROFONDIMENTI

I nostri reportage: incontro con Riccardo Dalle Grave

Fare abbuffate di serie TV: il ‘binge-watching’

BIBLIOGRAFIA

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Bardone-Cone, A.M., & Cass, K.M. (2006). Investigating the Impact of Pro-Anorexia Websites: A pilot study. European Eating Disorders Review, 14, 256-262.

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NICE (2017) Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione – Quaderni del Ministero della Salute, n. 29 settembre 2017