CHE COS’È

La diagnosi

Il “Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali” (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) descrive il Disturbo Schizoide di Personalità (DSZP) come un pattern pervasivo e maladattivo caratterizzato da distacco emotivo ed interpersonale che emerge nella prima età adulta. Affinché sia possibile una diagnosi di DSZP il DSM-5 richiede che siano presenti 4 o più tra i seguenti sintomi:

• La persona non prova né desiderio né trae piacere dall’avere relazioni interpersonali strette e tra queste vi si includono anche quelle con la famiglia.
• La persona sceglie sempre attività solitarie.
• Le esperienze sessuali con altre persone suscitano poco, se non nessun interesse.
• Solo alcune attività, se non nessuna, suscita interesse e piacere.
• La persona non ha amici stretti o confidenti se si escludono i parenti di primo grado.
• Di fronte a richieste, preghiere o critiche da parte degli altri la persona si mostra indifferente.
• In termini emotivi emerge freddezza, distacco e appiattimento della gamma affettiva.

L’insieme di questi aspetti sintomatologici e personologici non devono però essere presenti solamente durante il decorso di altri disturbi quali schizofrenia, disturbo bipolare, altri disturbi psicotici o dello spettro autistico. Il DSM-5 invita infatti il clinico a considerare che il distacco emotivo e interpersonale possano essere in questo caso un epifenomeno di tali disturbi.

Nel presentare le caratteristiche diagnostiche il DSM-5 evidenzia una ricorrente mancanza di interesse da parte della persona nei confronti di comuni dimensioni dell’esperienza umana come le relazioni interpersonali e l’affettività. Questo è in particolare evidenziato dal rifuggire attività ed esperienze della vita di ogni giorno. Ne emerge dunque un quadro in cui la persona potrebbe non riportare una sofferenza emotiva legata alla “mancanza” di tali componenti che possiamo ritenere essenziali per la vita umana (ovvero la sintomatologia è primariamente egosintonica).

Questo pattern di personalità, che può emergere già nell’infanzia o nell’adolescenza con una limitata socializzazione, mostra tassi di prevalenza che oscillano tra il 3.1% e il 4.9%.

Personalità Schizoide, Introversione, Distacco e Schizotipia

Per quanto, come riportato successivamente, non esistano linee guida per il trattamento del DSZP, il costrutto di personalità schizoide è stato ampiamente trattato sin dalla nascita della moderna psicopatologia. Il termine (derivato dal verbo greco antico “schizo” che letteralmente significa “separare”) fu originariamente coniato da Bleuler (1922) per indicare chi si distacca dal mondo esterno e mostra un’affettività limitata e un pattern ambivalente in cui alterna rifiuto degli altri e ipersensibilità. Successivamente autori come Kraepelin e Kretschmer hanno indagato tale condizione come sindrome prodromica al manifestarsi di disturbi dello spettro della schizofrenia. La definizione di personalità schizoide di Kretschmer in particolare ha fortemente condizionato i criteri diagnostici presenti in tutti i DSM (Hopwood & Thomas, 2012). Negli anni successivi è poi emersa la concettualizzazione psicodinamica che riconosce nella personalità schizoide una sorta di meccanismo primitivo, originario di difesa all’interno di uno sviluppo anche sano della personalità. Autori come Fairbairn (1940) e Klein (1946) individuano in tale meccanismo la tendenza a scindere esperienze interne o esterne in risposta ad uno stress percepito. Il distacco interpersonale ed emotivo sarebbero dunque strategie difensive nei confronti della sofferenza psicologica sperimentata o anticipata.

Nei moderni approcci alla psicopatologia il DSZP è stato da un lato associato a livelli elevati di introversione (la tendenza appunto a far convergere l’esperienza sulle dimensioni interne) secondo il modello del Five Factor Model (FFM) o, in maniera analoga, a livelli elevati di distacco (evitamento e ritiro dall’esperienza interpersonale e affettiva) secondo il modello dell’Alternative Model of Personality Disorders (AMPD) del DSM-5 (Cicero et al., 2019). All’interno di tali prospettive si è suggerito di rimuovere il DSZP per farlo convergere all’interno del Disturbo Schizotipico di Personalità (DSP) di cui rappresenterebbe una variante, appunto, caratterizzata da elevato distacco emotivo e interpersonale (Thylstrup & Hesse, 2009; Triebwasser et al., 2012).

Per quanto sia innegabile una specificità sintomatologica e personologica del DSZP, è sicuramente sensato e coerente con i dati esistenti, presupporre una convergenza in ottica dimensionale del DSZP, nonché del DSP e del Disturbo Paranoide di Personalità (DPP) verso la schizotipia. Quest’ultimo costrutto rappresenta infatti una macro-organizzazione di personalità che corrisponde ad un vasto continuum che va da da manifestazioni sane o sub-cliniche (es. stati dissociativi), a disturbi di personalità del Cluster A (DPP, DSZP, DSP), fino alle psicosi e alla schizofrenia (Kwapil & Barrantes-Vidal, 2014).

Eziologia e Decorso

Il costrutto di schizotipia è assai utile per comprendere i tentativi di formulare modelli eziopatogenici del DSZP. Ci soffermeremo su tre ipotesi eziologiche. Nella prima si presuppone appunto che il DSZP sia una delle possibili manifestazioni della schizotipia e pertanto rappresenterebbe una sotto-organizzazione di personalità caratterizzata da elevanti sintomi negativi (es. anedonia, distacco, etc.) tra i tre noti fattori o cluster schizotipici (sintomi positivi, negativi e disorganizzati; Lenzenweger, 2006). Il DSZP sarebbe dunque un endofenotipo causato dagli stessi pool di geni (con relativi possibili marcatori biofisiologici) indagati solitamente nello studio della schizofrenia. La seconda ipotesi eziopatogenica associa il DSZP ai disturbi dello spettro autistico, o meglio suggerisce di considerare il DSZP come una sorta di indicatore di tali disturbi. Esistono ad esempio numerosi studi che evidenziano la quasi assoluta sovrapposizione (in particolare nei soggetti femminili) tra sintomatologia Asperger e DSZP (Cook et al., 2020). Infine, la prospettiva evoluzionistica individua nel DSZP l’evoluzione maladattiva di un set di strategie volte alla minimizzazione del rischio che accomunerebbero i tre disturbi del cluster A (DPP, DSZP, DSP) e che non sarebbe di per sé patologico (Del Giudice, 2019).

Al di là delle differenti ipotesi eziopatogeniche, tutti gli autori riconoscono nel DSZP un disturbo assai pervasivo che tende a mantenersi e perdurare nel tempo e difficilmente risponde bene ai trattamenti. Le sue stesse caratteristiche di distacco emotivo e interpersonale (nella maggior parte dei casi vissuto come egosintonico) rendono assai rara la richiesta di un supporto psicoterapeutico o psicofarmacologico.

Comorbilità e Diagnosi Differenziale

Il processo di diagnosi differenziali per quanto concerne il DSZP deve confrontarsi con tre parametri: severità sintomatologica, motivazione o scopi, integrazione in ottica dimensionale. Innanzitutto è fondamentale distinguere il DSZP da i disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici e da i disturbi del neurosviluppo. Si presuppone infatti che il DSZP mostri notevoli similarità fenomenologiche (es. sintomi negativi; tratti distaccati, etc.), ma ad un livello inferiore di gravità psicopatologica. Nel caso delle schizofrenie e psicosi (o anche del disturbo bipolare) è bene ravvisare come tutte queste sono inoltre caratterizzate dalla persistenza di sintomi psicotici e dunque il DSZP se presente dovrebbe pre-esistere. Nel caso dello spettro autistico i teorici suggeriscono una distinzione in chiave più esclusiva di gravità sintomatologica dell’autismo rispetto al DSZP. Come precedentemente anticipato è estremamente difficile operare una corretta diagnosi differenziale, in particolare se la persona accede ai servizi in età tardo-adolescenziale o adulta. Secondariamente, è necessario comprendere le motivazioni (in  chiave evoluzionistica) o gli scopi (in chiave cognitiva) con cui la persona “agisce” le sue strategie di distacco emotivo e interpersonale. È infatti ravvisabile una notevole sovrapposizione tra i criteri diagnostici del DSZP e quelli del disturbo evitante di  personalità (DEP) dalla quale possiamo districarci solo comprendendo il senso personale dietro a tali criteri. Tradizionalmente si afferma che nel DEP il distacco sia finalizzato a prevenire uno stato temuto di imbarazzo, vergogna e inadeguatezza (e dunque sia egodistonico), mentre nel DSZP il desiderio (egosintonico) sia quello di perseguire attività solitarie ed evitare contesti di attivazione emotiva. Infine è necessaria una prospettiva integrativa dimensionale per comprendere tanto la difficoltà (se non in alcuni casi impossibilità) nell’operare una diagnosi differenziale quanto la sovrapposizione tra categorie diagnostiche diverse (leggasi comorbilità). Come sopra anticipato, attraverso costrutti come la schizotipia possiamo comprendere come vi sia una interconnessione tra i tre disturbi del Cluster A e conseguentemente una possibile comorbilità. Se poi conduciamo un assessment in chiave esclusivamente dimensionale, la centralità di tratti “sani” di introversione (FFM) e “maladattivi” di distacco (AMPD) ci aiutano ad orientare l’intervento su questi a prescindere da distinzioni spesso accademiche, come ad esempio in un paziente giovane adulto senza pregresse diagnosi in cui è quasi impossibile differenziare una diagnosi di tratti autistici o schizoidi.

COSA SI PUÒ FARE

Le psicoterapie

Per quanto la personalità schizoide sia stata teorizzata un secolo fa e sia presente in tutte le edizioni del DSM, non esistono linee guida per il trattamento di questo complesso e pervasivo disturbo. Non solo, i pochi articoli esistenti (quasi esclusivamente psicodinamici) presentano solo delle vignette cliniche e delle indicazioni generali sul trattamento o sulla relazione terapeutica senza fornire uno specifico protocollo di intervento. Solo nel 2022 (ad esattamente 100 anni dal primo articolo di Bleuler a riguardo) è stata pubblicata una cases series, che per quanto condotta su solo due casi presenta un protocollo di intervento e riporta dei dati di assessment iniziale e finale (Cheli, Chiarello & Cavalletti, 2022). In questa sezione ci limitiamo pertanto a riassumere quelle che sono le indicazioni cliniche in ambito psicodinamico e la struttura dell’unico protocollo testato ad oggi.

In ambito psicodinamico è innanzitutto importante individuare una costante attenzione al tema della relazione terapeutica. Sin dai primi scritti di Fairbairn (1940) e Klein (1946) e poi ai più recenti di Akhtar (1987) e Kernberg (1984) si evidenzia come la costruzione iniziale dell’alleanza terapeutica e il suo mantenimento siano estremamente difficili per due ragioni. Innanzitutto le difficoltà interpersonali rappresentano il nucleo psicopatologico del disturbo, secondariamente il paziente con DSZP avrebbe una sorta di narcisismo primitivo e rigido che lo schermerebbe dalla costruzione di un genuino disvelamento necessario ad operare i processi di transfert. Alla luce di questa concettualizzazione, i suggerimenti clinici operano nella direzione di intervenire su questa chiusura primitiva all’altro.

L’intervento da noi testato nella cases series (Cheli et al., 2022), ha cercato di trasferire in un’ottica diversa alcune intuizioni sviluppatesi in ambito psicodinamico. La cornice da cui ci siamo mossi è innanzitutto una cornice evoluzionistica che sta alla base dell’intervento proposto in un trial clinico randomizzato condotto per il DSP (Evolutionary Systems Therapy for Schizotypy – ESTS; Cheli et al., 2022). L’idea di fondo è che le basi temperamentali e personologiche di ognuno abbiamo un fine adattivo e che a fronte di specifiche vulnerabilità e stressors ambientali portino a tratti maladattivi e dunque soffenza. Tutti i disturbi di personalità del Cluster A sarebbero dunque riconducibili a tratti di elevata apertura all’esperienza e introversione (FFM) che si sono poi evoluti in psicoticismo e distacco (AMPD). Nel caso del DSZP la predominanza sarebbe ovviamente in un temperamento fortemente introverso che si è poi evoluto in distacco emotivo e interpersonale. I meccanismi che contribuito a questo processo e al suo mantenimento sono sia intra- che inter-personali. Da un lato la persona si è confrontata con ambienti relazionali che ha vissuto come giudicanti, normativi se non addirittura abusanti, dall’altro lato ha sperimentato una costante riduzione delle sue funzioni metacognitive e della capacità di calmare la sua sofferenza. L’intervento è pertanto finalizzato a condividere con il paziente tale concettualizzazione evoluzionistica e a promuovere un miglioramento delle funzioni metacognitive e un recupero della capacità di esercitare su ste stesso e ricevere dagli altri compassione. Il protocollo (secondo la prospettiva della ESTS) integra dunque psicopatologia evoluzionistica (concettualizzazione; Cheli, 2019), terapie metacognitivamente orientate (tecniche narrative e relazionali; Dimaggio & Lysaker, 2015) e compassion focused therapy (tecniche esperienziali; Gilbert, 2020).

La farmacoterapia

Per il medico psichiatra che voglia impostare un trattamento farmacologico vi sono gli stessi problemi presentati nella sezione sulla psicoterapia. Non esistono infatti linee guida per la farmacoterapia. È possibile però affidarsi alle linee guida esistenti per il trattamento dei sintomi negativi dei disturbi dello spettro schizofrenico e di altri disturbi psicotici (Galderisi et al., 2021). Il clinico deve però adattare tali linee guida sia in termini (come abbiamo visto) di diversa gravità dei sintomi nei pazienti con DSZP, sia considerando la possibile presenza di sintomi o processi (es. rimuginio depressivo) comuni nei disturbi di personalità.

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TESTO A CURA DI:

Dott. Simone Cheli
Psicologo e Psicoterapeuta – Presidente di Tages Onlus
(Iscrizione all’Ordine degli Psicologi della Toscana n° 4507)

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APPROFONDIMENTI

Perché i clinici si sono dimenticati della schizotipia?

Johatsu: lo svanire senza lasciar traccia

Hikikomori: Intervista a Takahiro Kato

BIBLIOGRAFIA

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