I NOSTRI REPORTAGE: IL XXVI CONGRESSO AIRIPA

Citazione consigliata: Mori, G. (2017). I nostri reportage: il XXVI Congresso Airipa [Blog Post]. Retrieved from: https://www.tagesonlus.org/2017/10/16/i-nostri-reportage-il-xxvi-congresso-airipa

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GIORNATA NAZIONALE DELLA PSICONCOLOGIA: PASSATO, PRESENTE E FUTURO

Citazione Consigliata: Cheli, S. (2017). Giornata Nazionale della Psiconcologia: Presente, Passato e Futuro [Blog Post]. Retrieved from: https://www.tagesonlus.org/2017/09/21/giornata-nazionale-della-psiconcologia/

 

Così come l’oncologia, anche la psiconcologia nasce in sordina rispetto ad altre ben più note discipline. Da un lato “negli ospedali l’oncologia medica è nata nei sottoscala” (Scanni, 2015, p. VII), dove si sperimentavano ed applicavano i primi protocolli terapeutici basati su chemioterapici, ovvero farmaci fortemente tossici sviluppati a partire dalle osservazioni sugli effetti antitumorali dei gas impiegati nella Seconda Guerra Mondiale (De Vita & Chu, 2008). Dall’altro sin dagli albori dell’oncologia, si intuisce l’importanza dei fattori psicosociali nel decorso della patologia e nell’impostazione della terapia (Holland & Weiss, 2010).

Parlare di cancro da sempre rappresenta parlare di un’indicibile sofferenza che tanto appare dirompente quanto ingestibile, per i pazienti, i familiari, i professionisti, la società. Anche il più rodato degli psiconcologi non può non aver costruito e mantenuto un’associazione verbale e quindi di pensiero e di vissuto tra cancro e morte, tra cancro e perdita. E così la psiconcologia nasce a metà degli anni 70’ quando alcuni personaggi famosi (Betty Ford, Happy Rockfeller, Betty Rollin, etc.) e alcuni pionieri (Jimi Holland, Paul Razavi, Lea Baider, etc.) rompono un vero e proprio muro del silenzio e pongono al centro della scena l’inestricabile interconnessione tra la sofferenza personale e l’incomunicabilità di questa.

Così, negli anni, la psiconcologia è divenuta un sapere-ponte che ha sempre cercato di favorire la comunicazione e l’integrazione tra i diversi vissuti che di volta in volta i pazienti, i familiari, le reti sociali, i professionisti dentro e fuori l’oncologia sperimentano. Gli interventi psiconcologici spaziano infatti dallo sviluppo di campagne pubblicitarie con finalità psicoeducative a interventi consulenziali e formativi rivolti agli staff oncologici. In mezzo a tutto questo si situano ovviamente i servizi direttamente rivolti ai pazienti e ai familiari. Ma anche in questo caso emerge una specificità che nasce dall’ambizione di svolgere un ruolo di integrazione e supporto ai percorsi terapeutici secondo un principio molto spesso assimilabile a quello del minimax (von Neumann, 1959), ovvero il massimo cambiamento possibile con l’intervento meno perturbativo possibile. Ad un primo livello si può infatti cercare semplicemente di monitorare il vissuto del paziente e supportare/formare il personale sanitario nel suo compito. Ad un livello successivo si offrono ai pazienti interventi psicoeducativi e/o espressivi focalizzati sugli stili di vita e sul promuovere il potenziamento o lo sviluppo di strategie utili a fronteggiare la malattia. Esiste infine un livello equiparabile ai classici interventi psicoterapeuti in cui si cerca di fronteggiare gli effetti negativi di alcune modalità personali o relazionali nel dare senso alla propria vita e quindi alla propria patologia. Il focus è e resta sempre il processo di adattamento a quel lungo interminabile percorso di vita chiamato oncologia. Un percorso che riguarda sempre più persone (1 uomo su 2 e 1 donna su 3 si ammaleranno nel corso della vita) e convoglia sempre più risorse dentro (70% dei pazienti ha avuto problemi lavorativi e il 30% ha dovuto abbandonare il lavoro) e fuori il sistema familiare del paziente (l’oncologia rappresenta la prima voce di spesa del sistema sanitario nazionale).

La psiconcologia si inserisce (a volte a sua insaputa) in un trend di sviluppo della psicologia clinica che sta spostando sempre più l’attenzione dalle categorie diagnostiche ai processi ricorrenti nella sofferenza, da una dimensione normativa ed oggettiva ad un dimensione interpretativa e soggettiva del vissuto umano (Harvey et al. 2004). La sofferenza di una persona trascende e travalica le etichette diagnostiche tanto care ai presunti esperti ed ha molto più a che fare con l’interpretazione di un evento che non l’evento per se.

Diciamo a sua insaputa perché certe intuizioni dei fondatori della psiconcologia sembrano a volte perdersi in una eccessiva autonomia rispetto alla moderna psicologia clinica. Notiamo frequentemente come nei percorsi formativi e negli interventi clinici la psiconcologia sembri mancare di un raccordo diretto con i più recenti sviluppi di quegli approcci che si riconoscono nei suoi stessi principi. Ancora ben poco diffusi sono i trial e i training basati su prospettive come quelle della cosiddetta Terza Onda (Mindfulness-based Cognitive Therapy, Acceptance and Committment Therapy, Metacognitive Therapy, Compassion Focused Therapy, etc.), anche se, ad esempio, uno degli interventi psiconcologici con maggiori prove di efficacia si basa proprio su questi approcci (Carlson & Speca, 2017).

Ci auguriamo che le società scientifiche ed i centri di ricerca si impegnino sempre più nel rendere reale la nomea di sapere-ponte, tanto cara alla psiconcologia.

 

 

Simone Cheli

Presidente Tages Onlus

 

 

Bibliografia

Carlson & L.E. & Speca M. (2017). Affrontare il Cancro con la Mindfulness. Un Programma per Far Fronte alle Terapie e Ritrovare il Senso della Propria Vita. Roma, Italy: Giovanni Fioriti Editore.

De Vita, V.T., &  Chu, E. (2008). A history of cancer chemotherapy. Cancer Research, 68(21): 8643-8653.

Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive Behavioral Processes across Psychological Disorders. A Transdiagnostic Approach to Research and Treatment. Oxford: Oxford University Press.

Holland, J.C. & Weiss,T.R. (2010). History of Psycho-oncology. In J.C. Holland et al. (Eds.), Psycho-oncology. Second Edition. Oxford, UK: Oxford University Press.

Scanni, A. (2015). Prefazione. In L. Fioretto & G. Fasola (Eds.), Il Sistema Oncologia. Strutture, Dipartimenti e Processi di Dipartimentalizzazione. Roma, Italy: Fioriti.

von Neumann, J. (1959). On the theory of games of strategy. In A. W. Tucker & R. D. Luce (Eds.), Contributions to the Theory of Games. Princeton, PA: Princeton University Press.

Violenza Domestica: Il Dilemma del Cambiamento

Citazione Consigliata: Soldevilla Alberti, J.M. (2017). Violenza Domestica: Il Dilemma del Cambiamento [Blog Post]. Retrieved from: https://www.tagesonlus.org/2017/09/06/violenza-domestica/

 

I recenti fatti di cronaca e l’attuale dibattito politico hanno posto al centro dell’attenzione dei media il tema della violenza sulle donne. Vista l’importanza di questo tema, abbiamo chiesto a Joan Miquel Soldevilla Alberti, docente dell’Università di Barcellona e membro del Comitato Scientifico di Tages Onlus, di scrivere un suo contributo a riguardo. Il prof. Soldevilla da anni studia il tema della “intimate partner violence” evidenziando in particolare come il vivere in un ambiente familiare violento abbia pervasive implicazioni per la valutazione diagnostica e l’impostazione di un intervento psicologico di supporto alle vittime.
E’ bene infatti ricordare come questo fenomeno sia tanto rilevante quanto sottaciuto. In Italia ogni giorno vengono commessi 11 stupri e ogni tre giorni 1 donna viene uccisa. Ma quel che maggiormente dovrebbe preoccuparci e distoglierci da sommarie semplificazioni a fini di campagna politica è che l’80% degli atti di violenza subiti dalle donne avvengono nella propria casa ed assai raramente vengono denunciati. Speriamo che il lavoro del prof. Soldevilla e di molti altri validi colleghi tenga alta l’attenzone su questo tema una volta spentesi le luci dei media.

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I nostri reportage: 61st International Society for the Systems Sciences Congress

Citazione Consigliata: Tages Onlus (2017). I Nostri Reportage: 61st International Society for the Systems Sciences Congress [Blog Post]. Retrieved from: https://www.tagesonlus.org/2017/07/14/i-nostri-reportage-international-society-for-the-systems-sciences-congress/

 

Dal 10 al 14 luglio 2017 si è svolto a Vienna il congresso della International Society for the Systems Sciences (ISSS). Il congresso, giunto alla sua 61esima edizione (From Science to Systemic Solutions: Systems Thinking for Everyone), vanta una storia ed un panorama di past president e lecturer di notevole rilievo. A cavallo tra la prima guerra mondiale e la fine degli anni 60 la scienza occidentale ha visto il fiorire di sforzi volti a promuovere un processo di integrazione teorica e applicativa dei saperi esistenti. Da un lato tali sforzi si sono concentrati nello sviluppare modelli unificati all’interno di singole discipline, come ad esempio la teoria del campo unificato e la teoria del tutto in fisica (Hawking, 1998). Dall’altro si costituirono think-thank a carattere temporaneo come i congressi della American Society for the Advancement of Science (antesignana della ISSS) e le conferenze organizzate dalla Macy Foundation, volti a promuovere l’integrazione e lo scambio tra saperi diversi in un’ottica condivisa di progresso scientifico. Questi trend evolutivi della scienza moderna sono accomunati da un focus progressivo su due costrutti a loro volta interconnessi: (i) la concettualizzazione di fenomeni per noi rilevanti in termini di sistemi complessi caratterizzati da pattern auto-organizzativi e dinamiche solo in parte predicibili (Scheffer, 2009); (ii) l’isomorfia tra concetti appartenenti a discipline diverse che funge da supporto nello sviluppo teorico di un singolo sapere e nel persuguire l’unità della scienza nel suo insieme (Bertalanffy, 1976).

La ISSS rappresenta l’evoluzione di questo processo storico della scienza occidentale, annoverando tra i suoi fondatori e past president premi nobel e innovatori nei campi più disparati: dalla biologia (es. von Bertalanffy), alla fisica (es. Prigogine), alla matematica (es. Rapaport), alla cibernetica (von Foerster), alla psicologia (es. Ashby) e così via. Ad ogni congresso si alternano pertanto pensatori disparati e singole giornate dedicate a saperi diversi sempre secondo una prospettiva fondata sui sistemi complessi e sull’isomorfia tra concetti diversi. Vi riportiamo di seguito un breve reportage sulla terza giornata del LXI congresso (Health Day: From Public Health to Health Systems) a cui abbiamo presenziato vista la rilevanza che questo tema ha per le attività e la mission di Tages Onlus.

Secondo il format di tutto il congresso, anche durante la terza giornata dedicata ai sistemi sanitari, si sono alternate durante la mattina le letture magistrali ed una tavola rotonda, nel pomeriggio i workshop e le ricerche afferenti agli Special Interest Group (SIG) della ISSS. La domanda che ha accomunato ogni sessione e ogni relatore è indubbiamente quella della possibilità di gestire la complessità dei sistemi sanitari occidentali a fronte della cosiddetta doppia crisi del nostro welfare, data dall’aumetare esponenziale della domanda a fronte di un progressivo impoverimento delle possibilità di sostenere l’offerta sanitaria (Taylor-Gooby, 2013). Tra i keynote speakers (per un programma dettagliato potete consultare la pagina relativa) non possiamo non citare due dei grandi sviluppatori della teoria dei sistemi complessi nelle organizzazioni sanitarie e non solo: Gerald Midgley e Fredmund Malik.

Gerald Midgley, docente della Hull University, rappresenta uno dei maggiori sviluppatori pensiero sistemico all’interno delle sfide degli organismi pubblici occidentali. A partire dagli anni ’90 ha infatti portato avanti sia una riflessione teorica sui modelli di intervento basati sulla teoria dei sistemi complessi (Midgley & Wilby, 2015), sia una serie di interventi in prima persona volti a applicare tali modelli nella concertazione decisionale nell’ambito della sanità pubblica e delle tematiche ambientali (Midgley, 2000). Durante la sua presentazione ha in particolare descritto il razionale e la metodologia di alcuni interventi svolti in Scozia, Nuova Zelanda e Alaska. In tutti e tre i casi i contesti operativi erano caratterizzati da una notevole frammentazione territoriale sia della domanda che dell’offerta e da una conflittualità comunicativa e decisionale tra tutti gli stakeholder coinvolti. Quello che in particolare ha colpito è l’effetto discriminante della disponibilità degli organi politici (ovvero i promotori dell’intervento) a prescindere da variabili apparentemente più critiche. Midgley e colleghi sono infatti riusciti a raggiungere l’obiettivo prefissato in due ambienti complicati da enormi barriere culturali (ovvero la cultura linguistica e medica dei nativi di Alaska e Nuova Zelanda), fallendo in un contesto per loro più anticipabile, in quanto anglosassoni, come quello scozzese. Al di là dei risultati specifici, il modello di intervento delineato permette di programmare le azioni secondo un metodica ripetibile, flessibile ed orientata ai risultati.

L’altra lecture che maggiormente ha attirato uditori e commenti è stata quella di Fredmund Malik, ormai considerato una sorta di guru della consulenza organizzativa secondo un suo personale modello basato sulla teoria dei sistemi complessi. Dopo aver iniziato la sua carriera come docente dell’università svizzera di San Gallo ha espanso le sue attività sino a divenire visiting professor in numerose università e CEO di una sua azienda di consulenza privata. Nel corso degli ultimi anni ha pubblicato il suo opus magnum rappresentato tra 3 volumi rispettivamente sui temi della teoria del management (Malik, 2010),  governance e policy (Malik, 2011) e strategie manageriali (Malik, 2016). La prospettiva di Malik, fortemente e polemicamente in contrasto con il mainstream americano, vuole presentarsi come alternativa al concetto di shareholder value, ovvero all’idea di improntare un’organizzazione sulla esclusiva massimizzazione del profitto finanziario immediato. Quella che sembrerebbe una posizione meramente (per quanto per alcuni giustamente) politica, rappresenta invece nelle sue parole il frutto di un lungo lavoro di revisione dei modelli gestionali, culturali e decisionali delle organizzazione private e pubbliche occidentali. Tale revisione, ancorata nella cibernetica del secondo ordine e nella teoria dei sistemi complessi, mira a promuovere processi di efficenza produttiva ed organizzativa secondo una procedura validata in oltre 1000 aziende pubbliche e private. Nell’ascoltare Malik quel che colpisce è l’inarrestabile attenzione a sviluppare un modello che bilanci la complessità dei presupposti con l’applicabilità in contesti diversi. Dalla scelta di infografiche e modelli visuali, sino alle metodiche partecipative, tutto è orientato al coinvolgimento il più possibile diffuso del cambiamento organizzativo proposto.

Nel corso della giornata si sono poi alternate presentazioni e dibattiti caratterizzati da un forte integrazione tra sapri pratici e saperi teorici. Durante la mattina numerose ed accesse domande e commenti ha suscitato il dibattito tra alcuni dei lecturer e rappresentanti del mondo medico e politico (tra cui G.M. Auer, il direttore generale del Ministero della Salute austriaco). Nel pomeriggio si sono confrontate diverse posizioni all’interno dei SIG della ISSS. Ci teniamo in particolare a segnalare gli interventi coordinati da Stuart Umpleby (uno dei padri del concetto di emergence) sullo sviluppo storico della teoria dei sistemi complessi e della cibernetica del secondo ordine; nonchè gli interventi in seno al SIG sulla salute mentale durante il quale è stato presentato un modello di psicoterapia basato sul pensiero sistemico nato in collaborazione con Tages Onlus (Cheli, 2017).

 

 

Lo Staff di Tages Onlus

 

 

Bibliografia

Bertalanffy, L. von (1976). General System Theory: Foundations, Development, Applications. Second Edition. New York, NY: George Braziller.

Cheli, S. (2017). An Attempt to Epistemologically Ground Current Psychotherapy. On the Comergence of Human Complex Systems. Proceedings of the 61st Annual Meeting of the International Society of Systems Sciences (In press).

Hawking, S. (1998).  A Brief History of Time. Third Edition. New York, NY: Bantam Books.

Malik, F. (2010). Mastering Complexity Volume 1. Management: The Essence of the Craft. New York, NY: Campus Verlag.

Malik, F. (2011). Mastering Complexity Volume 2. Corporate Policy and Corporate Governance. New York, NY: Campus Verlag.

Malik, F. (2016). Mastering Complexity Volume 3. Strategy: Navigating the Complexity of the New World. New York, NY: Campus Verlag.

Midgley, G. (2000). Systemic Intervention. Philosophy, Methodology and Practice. Berlin, Germany: Springer.

Midgley, G., & Wilby, J. (2015). Learning across Boundaries: Exploring the Variety of Systems Theory and Practice. Systems Research & Behavioral Science 32(5):509-513.

Scheffer, M. (2009). Critical Transitions in Nature and Society. Priceton, NJ: Princeton University Press.

Taylor-Gooby, P. (2013). The Double Crisis of the Welfare State and What We Can Do About It. Basingstoke, United Kingdom: Palgrave McMillan.

I Pioneri: Sullivan e le Relazioni Interpersonali

Citazione Consigliata: Tages Onlus (2017). I Pionieri: Sullivan e le Relazioni Interpersonali [Blog Post]. Retrieved from: https://www.tagesonlus.org/2017/06/03/i-pioneri-sullivan-e-le-relazioni-interpersonali/

 

Quando parliamo o citiamo Herbert “Harry” Stack Sullivan (1892-1949) l’errore più grossolano che possiamo commettere è quello di pensare che rappresenti uno dei molti volti della storia della psicoanalisi. Il ruolo che H.S. Sullivan ha avuto ed ha tutt’oggi nella psichiatria e nella psicologia è tale da rappresentare uno dei capisaldi di queste discipline a prescindere dall’indirizzo teorico o dall’area di intervento. Quello che forse sfugge maggiormente è il ruolo formativo sia in senso strettamente pedagogico che in senso metaforicamente fondativo che ha avuto nella salute mentale. Se prendiamo ad esempio la raccolta delle sue prime lectures ed articoli risalenti agli 20′ (Sullivan, 1974) scopriamo sin da subito due pietre miliari della clinica moderna: (i) ciò che noi definiamo patologie, financo quelle altamente invalidanti dello spettro schizofrenico, rappresentano un pattern (per quanto disfunzionale) di processi volti a mantere l’identità personale (Corradi, 2011); la formazione dello psichiatra (o psicoterapeuta) non può prescindere da un training pratico con i pazienti ed una parallela supervisione clinica su tale prassi (Sullivan, 1934). A partire da questi due concetti Sullivan sviluppò poi un modello teorico sulle relazioni interpersonali che ha nel corso dei decenni plasmato il nostro modo di declinare questo tema nella eziopatogenesi e nel trattamento delle psicopatologie.

Harry Stack Sullivan nel corso della sua carriera modificò progressivamente il suo pensiero testandolo nella sua pratica professionale con pazienti e colleghi. Da un lato infatti operò sempre come clinico, dall’altro fu attivissimo nella produzione di articoli e lectures senza mai indulgere nel piacere accademico della scrittura di manuali e testi ‘definitivi’. Nato e  cresciuto nello stato di New York si laureò in medicina a Chicago (1917) per poi approfondire la conoscenza dei disturbi psicotici e dello spettro schizofrenico prima con William Alanson White e poi con Adolf Meyer. In particolare l’influenza di Adolf Meyer, uno degli antesignani del modello biopsicosociale in psichiatra, orientò la sua attenzione sull’origine e sul contesto sociale delle psicopatologie (Double, 2007). Contesto che approfondì progressivamente nei suoi 10 anni di carriera presso il Sheppard and Enoch Pratt Hospital del Maryland dove anno dopo anno, caso dopo caso, trascritto dopo trascritto, focalizzò sempre più l’attenzione sulla dimensione relazionale del suo lavoro (Schultz, 1978).  L’esperienza dello Sheppard-Pratt Hospital servì a sancire definitivamente la sua emancipazione dal modello freudiano sull’origine intrapersonale dell’ansia (Freud, 1936), in favore di una formulazione dell’ansia e della personalità come risultanti evolutive di continuative interazioni interpersonali (Sullivan, 1953).

La psichiatria si disvela ai suoi occhi come un sapere pratico che trova le sue fondamenta in un’osservazione partecipe la cui validità discende tanto dalla dimensione riflessiva (il terapeuta che osserva se stesso) quanto da quella dialogica in cui si situa l’esperienza terapeutica (Sullivan, 1974, pp. 147-148). Così travalica anche la distinzione accademica tra ricerca e clinica in quanto “l’osservazione è la cartina tornasole della ricerca psichiatrica” (Sullivan, 1974, p. 145) e al contempo non si può essere  veri clinici senza mantenere un approccio sperimentale all’altro. Inizia quindi a formulare una serie di ipotesi operative che costituiranno le pietre angolari di quella che quasi un secolo dopo chiamiamo la teoria interpersonale della psichiatria. Vogliamo però nuovamente sottolineare la coerenza con cui Sullivan persegue un approccio bottom-up degno della più recente Grounded Theory (Glaser & Strauss, 1967). Ad esempio, stravolge il concetto di équipe psichiatrica introducendo le riunioni multidisciplinari e la figura degli operatori di salute mentale; formalizza un sistema di discussione dei casi e supervisioni con trascritti e discussioni collegiali; contestualizza il concetto di auto-analisi della tradizione psicoanalitica riportandolo in vivo nelle esperienze relazionali tra psichiatra e paziente. Sin dai primi anni di sperimentazione emerge l’ambizione di vivere nel concreto la dimensione relazionale e dialogica al punto da focalizzare questa auto-analisi in vivo sul tipo di domande formulate dal terapeuta: in particolare sulla distinzione tra domande direttive volte a mantere la posizione dominante dell’esperto e domande orientative (orienting questions), volte a favorire un’elaborazione condivisa (Sullivan, 1974, p. 151).

Come successe per Socrate e per il suo sguardo dialogico agli uomini e al loro sapere (Patocka, 2003), anche per Sullivan la riflessione sulla dimensione interpersonale dell’esperienza lo spinse, come in una spirale senza fine a considerare ambiti sempre più ampi. Così dagli anni 30 focalizzò la sua attenzione sulla formalizzazione e diffusione della sua teoria tra colleghi ed aspiranti tali. Lasciamo agli storici la considerazione su come la sua malcelata omosessualità e l’omofobia dei contemporanei lo abbiano spinto ad una vita meno circoscritta e vincolata rispetto allo Sheppard-Pratt Hospital (Wake, 2006). Quello che è innegabile è una spirale ascendente che lo spinse a stravolgere la tradizionale costruzione di psichiatra e di personalità basate su un modello individualistico e costantemente orientato alla dimensione intrapersonale di pazienti, terapeuti, ricercatori e uomini comuni. Da un lato l’inestricabile interconnessione tra relazioni interpersonali e psichiatria gli fa formulare come il focus di quest’ultima sia il medesimo di “un’altra disciplina in via di evoluzione all’interno delle scienze sociali, ovvero, la psicologia sociale” (Sullivan, 1946, p.v). Dall’altro la personalità che in quegli annni si coniugava in termini di descrittori di in-dividualità (Allport & Odbert, 1936) diviene a prescindere da età, sesso o fase evolutiva “un pattern relativamente durevole di situazioni interpersonali ricorrenti che caratterizzano una vita umana” (Sullivan, 1953, p. 111). Sullivan arriva al punto di ribaltare il concetto di individualità parlando di personificazione come quel complesso e molteplice insieme di processi che di volta in volta vediamo incarnati in un’esperienza relativamente stabile (Sullivan, 1953, p. 167). Ovvero arriva ad assumere che vissuti cosidetti normali e cosiddetti patologici discendano da pattern interpersonali costituiti da singole esperienze ripetute per un tempo sufficientemente significativo. Così alla base delle problematiche psicologiche troviamo quelle che Sullivan denomina distorsioni paratattiche, ovvero lo stato interpersonale di reciproca reattività tra due persone che senza bisogno di esser psichiatri o psicoterapeuti abbiamo sperimentato nel ping-pong verbale e/o comportamentale all’interno di molte relazioni (Sullivan, 1953). Se da un lato questo pattern è concettualizzato come sistema di sviluppo eziopatogenico o di mantenimento patogeno di un disturbo (Sullivan, 1974), dall’altro può interessare direttamente l’interazione tra psichiatra e paziente. “Lo psichiatra, nell’ascoltare il suo paziente, deve comprendere che sta partecipando al comportamento verbale che corrisponde primariamente alla concettualizzazone di me e tu, con manifestazioni corrispondenti ai fattori che hanno disorto e continuano a complicare le relazioni interpersonali della personalità del soggetto. In quanto persona che parla, è ben consapevole che sta utilizzando processi linguistici in una configurazione all’interno della quale l’uditore interviene assai significativamente nella risultante del tentativo di comunicare” (Sullivan, 1946, p. 45).

Per quanto complessa ed articolata appaia questa citazione, pensiamo racchiuda appieno la densa e prolifica eredità di Harry Stack Sullivan e tutte le sue componenti: quella riflessiva, quella dialogica, quella educativa, quella etica, quella sociale. Sebbene solo alcuni autori abbiano chiaramente riconosciuto il debito teorico ed applicativo alla sua opera, moltissime sono le teorie e gli indirizzi che discendono direttamente o indirettamente da questa. George Kelly ad esempio, con una tra le poche citazioni dirette presenti nel suo opus magnum, stabilisce una similitudine tra l’approccio credulo costruttivista e l’osservazione partecipe sullivaniana (Kelly, 1955, p. 174). Alfred Korzybski, oltre al comune maestro William Alanson White, riconobbe in Sullivan uno degli ispiratori della Semantica Generale (Kendig, 1990, p. xxiii). Donald D. Jackson ha più volte riaffermato il suo debito essendosi formato direttamente con Sullivan ed avendo cercato di portare alle estreme conseguenze i suoi assunti nel fondare il Mental Research Insitute di Palo Alto e la Terapia Sistemico-Familiare (Ray, 2006). E così, genealogicamente, possiamo rintracciare gli influssi sullivaniani nella terapia breve strategica e nelle opere di molti colleghi e allievi di Jackson (es. Bateson, Haley, Watzlawick). Similmente Jeremy Safran ha ampliato il lavoro di Sullivan, ristrutturando le distorsioni paratattiche in termini di schemi e cicli interpersonali (Safran, 1990a; 1990b) e contribuendo a rendere una simile concettualizzazione della dimensione relazionale un patrimonio comune ad approcci psicodinamici (es. Fonagy, Horowitz, Pincus) e cognitivo-comportamentali (es. Segal, Semerari, Widiger). Infine, più controversa, seppur innegabile, l’interconnessione teorica e storica con la teoria dell’attaccamento (Cortina, 2001). Ci limiteremo a sottolineare come per quanto non compaiano citazioni dirette è difficile non scorgere delle somiglianze tra i costrutti di personificazione (Sullivan, 1953) e di modelli operativi interni (Bowlby, 1969), lasciando ipotizzare se non una continuità, quantomeno un’affinità.

 

“Una persona ottiene la salute mentale, nella misura in cui diviene consapevole delle sue relazioni interpersonali” (Sullivan, 1946, p. 102).

 

 

Lo Staff di Tages Onlus

 

 

Bibliografia

Allport, G. W., & Odbert, H. S. (1936). Trait-Names: A Psycho-Lexical Study. Psychological Monographs, 47(1):i-171

Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss Volume 1. Attachment. London, UK: Hogarth Press.

Corradi, R. (2011). Schizophrenia as a Human Process. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 39(4):717-736.

Cortina, M. (2013). Sullivan’s Contributions to Understanding Personality Development in Light of Attachment Theory and Contemporary Models of the Mind. Contemporary Psychoanalysis, 37(2):193-238.

Double, D. (2007). Adolf Meyer’s Psychobiology and the Challenge for Biomedicine. Philosophy, Psychiatry & Psychology, 14(4):331-339.

Freud, S. (1936). The Problem of Anxiety [Engl. trans. H.A. Bunker]. New York, NY: Norton & Company.

Glaser, B. G., & Strauss, A. L. (1967). The Discovery of Grounded Theory: Strategies for Qualitative Research. Chicago, IL: Aldine.

Kelly, G.A. (1955). The Psychology of Personal Constructs. New York, NY: Norton & Company.

Kendig, M. (Ed.) (1990). Alfred Korzybski Collected Writing 1920-1950. New York, NY: Institute of General Semantic.

Patocka, J. (2003). Socrate [Ita. trans. M. Cajthaml]. Torino, Italy: Bompiani.

Ray, W.A. (2006). Don D. Jackson: Selected Essays at the Dawn of an Era. Phoenix, AZ: Zeig, Tucker & Theisen.

Safran, J. D. (1990a). Towards a Refinement of Cognitive Therapy in Light of Interpersonal Theory I: Theory. Clinical Psychology Review, 10, 87-105.

Safran, J. D. (1990b). Towards a Refinement of Cognitive Therapy in Light of Interpersonal Theory II: Practice. Clinical Psychology Review, 10, 107-121.

Schultz, C.G. (1978). Harry Stack Sullivan Colloquium: Sullivan’s Clinical Contribution During the Sheppard-Pratt Era. Psychiatry, 41(2):117-128.

Sullivan, H.S. (1934). Psychiatric Training as a Prerequisite to Psychoanalytic Practice. American Journal of Psychiatry, 91(5):117-1126.

Sullivan, H.S. (1946). Conceptions of Modern Psychiatry. The First William Alanson White Memorial Lectures. New York, NY: Norton & Company.

Sullivan, H.S. (1953). The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York, NY: Norton & Company.

Sullivan, H.S. (1974). Schizophrenia as a Human Process. New York, NY: Norton & Company.

Wake, N. (2006). The Full Story by No Means All Told: Harry Stack Sullivan at Sheppard-Pratt, 1922-1930. History of Psychology, 9(4):325-358.

I Nostri Reportage – Incontro con Andrea Fossati

Citazione Consigliata: Cheli, S. (2017). I Nostri Reportage: Incontro con Andrea Fossati [Blog Post]. Retrieved from: https://www.tagesonlus.org/2017/05/23/incontro-con-andrea-fossati/

 

Il 13 maggio 2017 il prof. Andrea Fossati e la dott.ssa Antonella Somma hanno presentato presso Tages Onlus la traduzione italiana delle due interviste cliniche “SCID-5-CV Intervista clinica strutturata per i disturbi del DSM-5” (First, Williams, Karg & Spitzer, 2017a) e “SCID-5-PD Intervista clinica strutturata per i disturbi di personalità del DSM-5” (First, Williams, Karg & Spitzer, 2017b), sviluppate nella loro versione originale da Micheal B. First e colleghi. L’attento lavoro svolto dall’équipe di Fossati ha permesso ai clinici italiani di usufruire di quello che ad oggi è l’unico strumento riconosciuto per effettuare diagnosi standardizzate (perizie, ricerca, assessment, etc.) secondo i criteri delineati dal “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fith Edition” o semplicemente DSM-5 (APA, 2013a). La pubblicazione delle due interviste rappresenta quindi lo step finale di un lungo processo iniziato nel 2000 che è dunque durato oltre 15 anni (APA, 2002).

Chiunque abbia seguito i dibatti che hanno affiancato la realizzazione di una qualsiasi edizione del DSM sa quante acerrime contrapposizioni si siano da sempre alternate. La storia del DSM è infatti imprescindibile dalla storia dell’American Psychiatric Association e quindi del ruolo che la psichiatria americana ha avuto nel corso del 900 in patria ed all’estero. La gran parte delle proposte classificatatorie e la gran parte delle critiche contro queste sollevate sono infatti nate all’interno del dibattio scientifico, culturale e politiche americano del dopoguerra (Fischer, 2012). Un dibattito che ha sempre più spinto la discussione verso l’ambizione, spesso irrealizzata, di avere delle modalità di diagnosi psichiatrica ripetibili e basate su evidenze scientifiche (Craddock & Mynors-Wallis, 2014).

Sebbene il sistema classificatorio proposto dal DSM non sia l’unico possibile e da molte parti si siano sollevate critiche e proposte alternative nella concettualizzazione, nella valutazione e nella formulazione della psicopatologia, quanto proposto dall’APA rappresenta il metro di paragone storico ed applicativo in tale ambito (Greenwood, 2015). E’ lapalissiano affermare come la quasi totalità delle pubblicazioni esistenti in psichiatria e psicologia clinica facciano direttamente o indirettamente riferimento al sistema del DSM che rappresenta dunque il paradigma scientifico dominante.

Nell’introdurre i due protocolli di intervista Andrea Fossati ha elegantemente evidenziato come all’interno o meglio nascosto da questo paradigma vi siano numerose riflessioni teoriche e studi approfonditi volti ad implementare il sistema diagnostico vigente. In particolare, nell’ambito della concettualizzazione e dell’assessment dei disturbi di personalità, sono evidenti i tentativi di riforma dei cluster presenti già dalla precedente versione del DSM. Tali tentativi rappresentano l’emergere di un filone di ricerca che per quanto non dominante si caratterizza, anno dopo anno, per una capacità esplicativa ed anticipatoria che lo assimila alla definizione di programma di ricerca scientifico progressivo in grado di evolversi costantemente (Lakatos, 1970).

Una valutazione della personalità presuppone infatti una concettualizzazione del sistema di funzionamento globale di una persona che travalica necessariamente la dimensione psicopatologica e che ha spinto teorici e clinici a sviluppare strumenti operativi in grado di com-prendere quante più dimensioni possibili ed adattarsi a quante più popolazioni e contesti (Butcher, 2009). E per quanto i massimi esperti di personalità (tra cui Andrea Fossati) riconoscano nel paradigma DSM un’ineludibile utilità, “ciononostante, una delle criticità del sistema classificatorio dell’APA è la mancanza di una copertura adeguata” (Widiger, 2012) in grado di spiegare l’esperienza umana nella sua interezza. Lasciamo agli storici della psicologia e della psichiatria le riflessioni su quali motivazioni politiche, culturali o economiche abbiamo rallentato il diffondersi di una nuova concettualizzazione dei disturbi di personalità.

Quello che però è interessante notare è come il programma di ricerca alternativo sia presente all’interno ed all’esterno dell’APA. Nei capitoli finali del DSM-5 è infatti stata inserita una formulazione alternativa dei disturbi di personalità tramite la quale ci si auspica di “far fronte ai numerosi limiti dell’approccio corrente” (APA, 2013b, p. 761). L’alternatività sta nel passaggio da una concettualizzazione categoriale ad una dimensionale o di tratto che permette di comprendere il funzionamento del sè ed interpersonale in termini di minore o maggiore gravità, piuttosto che in presenza o assenza di un cluster patologico. Similmente la pubblicazione del sistema classificatorio dei disturbi di personalità nel prossimo International Classification of Diseases, ICD-11 si caratterizza per lo stesso dibattito tra concettualizzazione categoriale e dimensionale (Bornstein, 2016). Anche in questo caso il modello alternativo di disturbi di personalità si focalizza su 5 dimensioni che in base al livello di gravità possono strutturarsi come disturbi o meno (Othmanns & Widiger, 2017).

Quello che in molti sembrano auspicarsi è che il sistema ICD-11 mostri il coraggio innovativo nell’abbandonare un modello categoriale seguendo i suggerimenti che la Task Force dell’APA stessa aveva formulato, affermando come le specificità sintomatologiche potessero essere “meglio rappresentate da dimensioni piuttosto che da un set di categorie, specialmente nell’ambito dei tratti di personalità” (APA, 2002, p.12).

 

Nel confrontare i sistemi ICD e DSM si è soliti evidenziare due differenze. Da un lato l’ICD si è sempre caratterizzato per una finalità maggiormente orientata alla praticità clinica piuttosto che alla pura standardizzazione. Dall’altro il DSM nasce e si sviluppa all’interno di una specifica cornice culturale e linguistica (quella anglosassone), laddove l’ICD ambisce ad essere transculturale. Se dobbiamo individuare una dimensione trasversale tra tutte queste differenze ci piacerebbe fosse quella del pragmatismo inglese, ben rappresentato dal proverbio whatever works, basta che funzioni! Lo stesso principio che a nostro avviso caratterizza le evoluzioni più recenti della psicologia clinica che stanno sempre più portando ad abbandonare categorie contenutistiche necessariamente legate a contesti storici e culturali, per esplorare quei proccessi che ricorrono nell’esperienza umana a prescidere da una dimensione patologica (Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004) o cosiddetta normale (Fleming & frith, 2004).

“Come per tutte le classificazioni, alla fine sono i clinici a decidere. Se una classificazione non aiuta il clinico non sarà usata e quindi la sua utilità clinica sarà il metro del suo successo” (Tyrer, 2014, p. 7).

 

 

Simone Cheli

Presidente, Tages Onlus

 

 

Bibliografia

American Psychiatric Association. (2002). A Research Agenda for DSM-5. Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (2013a). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association. (2013b). Alternative DSM-5 Model for Personality Disorders. In Author, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: Author.

Bornstein, R.F. (2016). Toward a firmer foundation for ICD-11: On the conceptualization and assessment of personality pathology. Personality and Mental Health, 10(2):123-6. doi: 10.1002/pmh.1342.

Butcher, J.N. (2009). Clinical persnality assessment: history, evolution, comtemporary mdels, and practical applications. In J.N. Butcher (Ed.), Oxford Handbook of Personality Assessment. Oxford: Oxford University Press.

Craddock N & Mynors-Wallis L (2014). Psychiatric diagnosis: impersonal, imperfect and important. The British Journal of Psychiatry, 204 (2) 93-95; doi: 10.1192/bjp.bp.113.13309

First, M.B., Williams, J.B.W., Karg, L.S., & Spitzer, R.L. (2017a). Guida per l’Intervistatore per l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi del DSM-5 [Edizione Italiana a cura di A. Fossati & S. Borroni]. Milano: Raffaelo Cortina.

First, M.B., Williams, J.B.W., Karg, L.S., & Spitzer, R.L. (2017b). Guida per l’Intervistatore per l’Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi di Personalità del DSM-5 [Edizione Italiana a cura di A. Fossati & S. Borroni]. Milano: Raffaelo Cortina.

Fischer, B.A. (2012). A review of American psychiatry through its diagnoses: the history and development of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease. 12:1022-30. doi: 10.1097/NMD.0b013e318275cf19

Fleming, S.M. & Frith, C.D. (Eds). (2004). The Cognitive Neuroscience of Metacognition. New York: Springer.

Greenwood. J.D. (2015). A Conceptual History of Psychology. Exploring the Tangle Web. Second Edition. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive Behavioral Processes across Psychological Disorders. A Transdiagnostic Approach to Research and Treatment. Oxford, UK: Oxford University Press.

Lakatos, I. (1970). Falsification and the methodology of the scientific research programmes. In I. Lakatos & A. Musgrave (Eds.), Criticism and the Growth of Knowledge. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Oltmanns, J.R., & Widiger, T.A. (2017). A self-report measure for the ICD-11 dimensional trait model proposal: the Personality Inventory for ICD-11. Psychological Assessment, 2017 Feb 23. doi: 10.1037/pas0000459

Tyrer, P. (2014). Time to choose – DSM-5, ICD-11 or both? Archives of Psychiatry and Psychotherapy, 3:5-8.

Widigerm T.A. (2012). Hostorical developments and current issues. In T.A. Widiger (Ed.), Oxford Handbook of Personality Disorders. Oxford: Oxford University Press.

 

I Nostri Reportage: Incontro con Antonio Onofri

Citazione Consigliata: Tages Onlus (2017). I Nostri Reportage: Incontro con Antonio Onofri [Blog Post]. Retrieved from: https://www.tagesonlus.org/2017/05/10/i-nostri-reportage-incontro-con-antonio-onofri/

 

“Nessuno mi aveva mai detto che il dolore assomiglia tanto alla paura. Non che io abbia paura: la somiglianza è fisica. Gli stessi sobbalzi dello stomaco, la stessa irrequietezza, gli sbadigli. Inghiotto in continuazione. Altre volte è come un’ubriacatura leggera, o come quando si batte la testa e ci si sente rintronati. Tra me e il mondo c’è una sorta di dolore invisibile. Fatico a capire il senso di quello che mi dicono gli altri. O forse, fatico a trovare la voglia di capire. È così poco interessante. Però voglio dei momenti in cui la casa è vuota. Ma vorrei che parlassero fra loro e non con me”. (Lewis, 1990)

Non è comune ascoltare riflessioni sul dolore umano della perdita che permettano a chi ascolta di intravedere naturalezza e speranza, senza banalizzare la fatica del lutto e il cordoglio che caratterizza l’assenza di una persona cara che abbiamo perso. L’incontro con Antonio Onofri presso Tages Onlus per la presentazione del libro Il lutto – Psicoterapia cognitivo evoluzionista e EMDR è stato proprio questo. Un libro in cui gli Autori, con straordinaria semplicità e delicatezza, sono riusciti a presentare al pubblico un tema tanto comune quanto poco affrontato dalla manualistica specialistica nazionale. Nel libro trovano spazio un’articolata e completa trattazione dei modelli teorici del lutto fisiologico e complicato (da Bowlby, con il terzo volume della sua trilogia, all’approccio EMDR, passando per Parkes, i teorici del trauma e dello stress e non per ultimi i teorici evoluzionisti), i fattori psicologici intrapersonali e trasgenerazionali che determinano l’evoluzione del percorso del lutto, gli strumenti di valutazione da utilizzare e i modelli clinici di intervento.

Il lutto è una delle poche certezze della vita. Si nasce e si muore. Eppure questo fatto così naturale è stato nel tempo privato della sua dimensione fenomenologica: la morte è diventata un tabù, qualcosa di innominabile, della quale il morente è del tutto spossessato, come se fosse un minore (Aries, 1975). Non se ne parla, come se parlandone potessimo esercitare un’illusione di controllo su ciò che controllabile non è, come se la narrazione rendesse la morte un qualcosa di più imminente.

Se la nostra società va in questa direzione e tenta di ridurre il lutto a un peso da cui ci si deve liberare il più velocemente possibile (sacrificando anche i rituali del cordoglio) Onofri e La Rosa ci invitano invece a riflettere sulla sua natura processuale e ritualistica; sul tempo necessario al sopravissuto per prendere atto della perdita e per fare pace col fatto che niente sarà più come prima. Al di là delle differenze antropologiche o culturali, il lutto è inequivocabilmente un processo biologico con radici evoluzionistiche e precise comunanze nei termini di reazioni fisiologiche, cognitive, emotive e comportamentali.

Come si reagisce a una perdita? Si è soliti descrivere le vicende soggettive che seguono il lutto come un susseguirsi di fasi.

La prima fase è quello dello stupore e dell’incredulità: il dolore è così forte e così intollerabile che ci si deve difendere attraverso una forma di dissociazione. Ci si sente divisi in due, costituiti da una parte apparentemente normale (ANP) che sbriga faccende burocratiche e fa finta di niente, e una parte emotiva (EP) che deve fare i conti con la realtà, con l’inintellegibile dolore della perdita. Inintellegibile perché, come sottolinea Onofri, non si può mentalizzare ciò che non è, il non-essere. La nostra mente non coglie la negazione; non si tratta di tentare un maggiore sforzo intellettuale né di chiamare in causa qualche filosofo. Ciò che non è non è concepibile per l’uomo.

Dopo qualche settimana, chi è in lutto sperimenta definitivamente la realtà della perdita, la sua irreversibilità. È a questo punto che si attiva il sistema dell’attaccamento e che si mette in atto il comportamento congruo con tale attivazione: la ricerca della persona amata. Tale ricerca è spasmodica, spesso vissuta come assurda (“so che è stupido pensare che fosse lui ad aver sonato il campanello…”), ma è un “moto verso” che non si placa di fronte alle barriere della razionalità. Siamo nel pieno della seconda fase, quella dello struggimento.

La terza fase è caratterizzata dalla disperazione e dall’attivazione del sistema dell’accudimento. L’umore è depresso per la certezza della perdita ma si trova consolazione nell’ accudire il ricordo della persona cara. Che si passi la giornata a pulire la tomba o si inquadrettino foto del passato, il comportamento di cura fa da padrone in questa fase.

La letteratura sull’argomento in modo unanime sottolinea come il susseguirsi di queste fasi non sia sequenziale. È più un percorso a spirale, in cui si “sale” e si “scende” fino a che non si trova una stabilità. Per dirlo con le parole di Lewis: “a volte ti trovi di fronte lo stesso paesaggio che pensavi di esserti lasciato alle spalle chilometri prima e allora ti chiedi se la valle non sia una trincea circolare … ma no, ci sono ritorni parziali ma la sequenza non si ripete”.

La quarta fase della fisiologia del lutto è quella della riorganizzazione (e quindi della risoluzione). In questa fase il comportamento di ricerca e la disperazione tipiche di momenti precedenti lasciano spazio all’esplorazione del mondo senza la persona cara. Il lavoro, in questa fase, consiste nel creare nuove routine, nel percorrere nuove strade, o la stessa strada ma con occhi e obiettivi diversi da prima. La resistenza alla separazione dalla persona defunta e la sua incessante ricerca si trasformano. La relazione persa viene interiorizzata. Non c’è la paura di perderla né quella che si affievoliscano i ricordi perché c’è la consapevolezza che la relazione è viva per mezzo di se stessi e del proprio modo di vivere.

E se la fisiologia diventa patologia? Quando si parla di lutto complicato? Onofri sottolinea come la caratteristica principe del lutto complicato sia quella di non mentalizzare il carattere definitivo della perdita. La persona in lutto non solo non riesce a far ripartire la propria vita, a chiudere in modo sereno, seppur talvolta nostalgico, con il passato. Anzi. È bloccata in reazioni primitive di ricerca e rabbia, di allarme, e anche le parole che usa (per esempio i verbi al tempo presente per riferirsi alla persona defunta) fanno intendere come la morte abbia rappresentato un trauma non risolto. In questi casi è importante un intervento terapeutico che lavorando su un duplice piano, mentale e corporeo, possa favorire l’elaborazione dell’evento traumatico. Nel volume sono esposti due possibili orientamenti terapeutici (oltre alla psicoeducazione e agli interventi di sostegno), la psicoterapia cognitivo evoluzionista e l’EMDR, del il quale viene descritto il protocollo specifico da applicare al lutto. Indipendentemente dall’approccio utilizzato, appare chiaro come il lavoro terapeutico debba essere il mediatore che consente alla mente di proseguire l’elaborazione e la presa di coscienza della morte; come si debbano aiutare le persone a ricostruire identità e progettualità e come la vera meta sia rappresentata dalla possibilità di sperimentare il proseguimento di un rapporto di amore pur nell’assenza fisica dell’amato.

“Credevo di poter descrivere uno stato, fare una mappa dell’afflizione. Invece l’afflizione si è rivelata non uno stato, ma un processo. Non le serve una mappa ma una storia, e se non smetto di scrivere questa storia in un punto del tutto arbitrario, non vedo per quale motivo dovrei mai smettere”

 

 

Lo Staff di Tages Onlus

 

 

Bibliografia

Aries, P. (1975) Storia della morte in occidente: dal Medioevo ai nostri giorni. Milano, Biblioteca universale

Bowlby (1980): Attachment and Loss. Vol. 3: Loss, Sadness and Depression, Basic Books, New York. Tr. It.: Attaccamento e perdita, vol. 3. Boringhieri, Torino 1983.

DiMaggio, G., Conti C. Il lutto. Psicoterapia cognitivo-evoluzionista e EMDR (2015) – Recensione

Retrived: http://www.stateofmind.it/2015/09/lutto-psicoterapia-emdr/ http://www.stateofmind.it/2015/09/lutto-psicoterapia-emdr/

Lewis, C.S. (1990). Diario di un dolore. Torino: Adelphi

Onofri, A. & Dantonio T. (2009). La terapia del lutto complicato: interventi preventivi, psicoeducazione, prospettiva cognitivo-evoluzionista, approacio EMDR. Retrived from: fhttp://www.antonioonofri.it/includes/20093_ONOFRI_DANTONIO_LUTTO_COMPLICATO_Psicobiettivo.pdf

Onofri, A., La Rosa C. (2015). Il lutto – Psicoterapia cognitivo evoluzionista e EMDR. Roma: Giovanni Fioriti Editore.

Parkes C. M. (2001). Bereavement: studies of grief in adult life (3rd ed.), Taylor e Francis, 12 Philadelphia