La Personalizzazione in Psicoterapia (Parte 1): Modelli di Riferimento

Citazione consigliata: Cheli, S. (2018). La Personalizzazione in Psicoterapia Parte 1: Modelli di Riferimento [Blog Post]. Retrieved from: https://www.tagesonlus.org/2018/03/17/personalizzazione-1/

Quando ci si confronta col progetto di avviare un centro di psicologia e psicoterapia,  oltre al necessario entusiasmo e ad un gruppo di colleghi auspicabilmente affiatato, è necessario avere, almeno a livello di ipotesi sperimentale, un modello di riferimento teorico e applicativo nello sviluppare e coordinare i servizi offerti. Nel far questo abbiamo cercato, come Tages Onlus, di rifarci a quei modelli organizzativi e a quelle teorie cliniche che a nostro avviso meglio rappresentano il presente ed il futuro della psicoterapia. Ben lungi da ritenere che questo tentativo non sia altro che una tra le tante alternative attualmente percorribili, vogliamo presentare i nostri riferimenti teorici (in questo contributo) ed il nostro modello operativo nell’assessment, nel trattamento e nella valutazione dei servizi di psicoterapia (in un successivo contributo; Cheli & Cavalletti, 2018).

 

Il Peccato Originale della Psicologia

Nei testi di pedagogia si incontra  spesso un aneddoto relativo alla nascita del modello universitario americano e dell’idea di una scienza pura quale unico fondamento educativo possibile (e.g. van Bommel, 2015; Menand, Reitter, & Wellmon, 2017). Quel che sappiamo è che ad inizio del ‘900 rappresentati del mondo accademico americano giunsero nel vecchio mondo per studiare il modello humboldtiano delle università tedesche  (Anderson, 2004; von Humboldt, 2008). Qui gli parve di comprendere che alla base di tutto vi fosse l’idea di una scienza (in senso stretto) pura o, per meglio dire, così pensarono di tradurre il concetto di wissenschaft (lett. proprietà, atto, stato del conoscere). In realtà, i colleghi teutonici subordinavano a tale macro-concetto la scienza dello spirito (geistes-wissenschaft) ovvero umanistica e la scienza naturale (natur-wissenschaft). In breve, un onesto tentativo di favorire (leggasi ‘dar per scontata’) un’integrazione tra scienze naturali (matematica, biologia, etc.) ed umanistiche (filosofia, epistemologia, etc.) si perse nella traduzione di una parola e di lì a qualche decennio, grazie ad un paio di guerre mondiali ed un piano Marshall, un misunderstanding costituì il modello educativo di riferimento di tutto l’occidente. Senza accanirsi sul povero traduttore che accompagnava gli accademici a stelle e strisce, penso che questo annedoto ben introduca l’idea per cui, volenti o nolenti, le discipline umanistiche siano o appaiano sempre ‘qualcosa di meno’ rispetto alle corrispettive naturalistiche. E nello specifico, la psicologia, che per sua natura sembrerebbe collocarsi nel territorio di mezzo tra queste discipline, appare sovente come alla rincorsa di un riconoscimento dalle une o dalle altre e come in balia di un manicheismo di fondo per cui non è possibile l’integrazione di cui parlavano gli universitari tedeschi. La psicologia italiana, ad esempio, è passata da una iniziale sudditanza nei confronti della filosofia (e.g. Tages Onlus, 2018), ad un contesto attuale in cui a fronte di una maggioranza relativa di direttori di scuole di psicoterapia con formazione medica e sesso maschile abbiamo una popolazione di psicoterapeuti nella maggioranza assoluta con laurea in psicologia e sesso femminile (e.g. Maffei et al. 2014). Questa dannosa tendenza alla sudditanza sembra ancora molto diffusa al punto da farci dimenticare due punti a nostro avviso fondamentali nel comprendere ed anticipare il futuro della psicoterapia: (i) storicamente la psicologia ha sempre dovuto/voluto barcamenarsi tra strumenti (metodi, conoscenze, approcci, etc.) umanistici e naturalistici; (ii) i moderni sviluppi delle scienze (naturalistiche) sanitarie sembrano recuperare certi principi di personalizzazione e umanizzazione che per alcuni appartengono ad approcci meno scientifici (o meglio più umanistici). Al di là delle teorie e  degli aneddoti, ciò da cui partiamo nello scrivere questo post è l’assunto per cui sia necessario mantenere un equilibrio dinamico tra standardizzazione e personalizzazione delle cure. La prospettiva sui fenomeni complessi che sembra rappresentare il baricentro della riflessione scientifica contemporanea propugna il superamento di distinzioni accademiche tra scienze naturalistiche e umanistiche “e l’aprirsi alla possibilità di un approccio unificato alla conoscenza” (Byrne & Callaghan, 2014, p. 37).

 

Personalizzazione e Complessità in Medicina

Nel corso degli ultimi 30 anni la medicina ha evidenziato un sempre maggiore interesse per la dimensione idiografica nella concettualizzazione delle patologie e nello sviluppo delle terapie. Chiunque lavori quotidianamente in contesti ospedalieri si è confrontato con quelle che prese singolarmente sembravano forse mode, oggi, con una certa prospettiva storica, delineano un trend inequivocabile: Narrative Medicine; Medical Humanities; Humanization of Care; Personalized Healthcare; Green Medicine; Chronic Care Model; Lean Hospital; Personomics; Precision Medicine; e tanto altro ancora. Se l’attenzione alla dimensione umana delle cure non sembra o non dovrebbe stupire, può destare una certa sorpresa il fatto che i principi di personalizzazione ed umanizzazione sono quasi sempre declinati in termini di efficacia clinica ed efficienza organizzativa. Possiamo infatti delineare due macro-trend che emergono all’interno di quella che viene denominata la doppia crisi del welfare occidentale, ovvero il dover far fronte ad un incremento dell’aspettativa di vita e delle patologie croniche, con dei sistemi sanitari progressivamente più sprovvisti di risorse in grado di bilanciare domanda e offerta (Taylor-Gooby, 2003). Da un lato questa doppia crisi ha obbligato governi e strutture ospedaliere ad intraprendere un ineludibile percorso di ottimizzazione delle risorse e riduzione dei costi. Dall’altro il principio di ottimizzazione e di interconnessione tra domanda e offerta sanitaria ha suffragato un parallelo processo di personalizzazione delle cure. Questi due macro-trend, al di là di più che giustificabili posizioni etiche, sono la risposta, o meglio il tentativo di adattamento, di un sistema complesso quale quello sanitario occidentale alle sfide ben più complesse date dalle nuove conoscenze mediche e dalla rettangolarizzazione della curva di sopravvivenza  (Ziegelstein, 2015). Esempio emblamatico è forse l’oncologia ed i suoi recenti sviluppi. Il cancro è una delle maggiori cause di mortalità e comorbilità a livello mondiale con approssimativamente 14 milioni di nuovi casi ed 8.8 milioni di morti all’anno (Stewart & Wild, 2014). A questi drammatici dati si accompagnano quelli legati alla sempre maggiore complessità e costi delle terapie che, in Italia, arrivano a costare tra 50 e 150 mila euro all’anno per terapia-persona (Tomirotti, 2016). Dopo un tentativo di sviluppare strategie focalizzate sulla patologia d’organo (e.g. mammella, colon-retto, etc.) stanno prendendo sempre più piede approcci focalizzati su una sistematizzazione personalizzata, integrata e cronica dell’organizzazione dei servizi assistenziali tout-court (quindi non esclusivamente oncologici e ospedalieri). In estrema sintesi quello che emerge è l’obiettivo di costruire in maniera il più possibile precisa (e quindi efficace ed efficente) la traiettoria di malattia che una persona ci si aspetta che percorrerà tra uno stadio e l’altro del suo percorso oncologico (Preisler et al., 2017). Si cerca insistentemente di attuare una strategie sistemica di lungo corso che preveda un’integrazione: (i) orizzontale tra i vari presidi e aziende sanitarie con il territorio a cui afferisce il paziente; (ii) verticale tra le strutture e le funzioni gerarchiche della rete o presidio sanitario che ha in carico il paziente; (iii) temporale tra le diverse fasi di malattia/riabilitazione in un ottica modulare, personalizzata e distribuita degli interventi possibili (Fiorettto, Cheli, & Amunni, 2016). Un simile modello organizzativo è auspicabilmente esportabile a diversi contesti assistenziali, in particolare se caratterizzati da un’elevata complessità diagnostica e terapeutica. Il caso della salute mentale pensiamo possa e debba ricadere in questa cornice assistenziale.

 

Approcci Dimensionali in Psicopatologia

Ad inizio degli anni 2000 il dibattito sui sistemi diagnostici e modelli psicopatologici di riferimento ha portato alla formalizzazione di alcuni posizionamenti dirimenti per la moderna salute mentale (APA, 2002). L’approssimarsi della pubblicazione della quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o semplicemente DSM-5 (APA, 2013a) ha spinto i rappresentanti delle diverse formulazioni teoriche a definirle chiaramente e corroborarle. Il dibattito non si è assolutamente arrestato alla pubblicazione del manuale (2013), visto che in successione anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dato il via alla revisione dei criteri psicopatologici dell’altro sistema esistente: l’International Classification of Diseases, ICD-11 (attualmente ancora in attesa di pubblicazione). Da più parti è (ri-)emersa la necessità di abbandonare o quantomeno revisionare significativamente i sistemi categoriali basati su esclusivi cluster statistici in favore di un approccio orientato alle dimensioni psicopatologiche trasversali che agli occhi di molti sembrano definire la traiettoria di insorgenza e/o mantenimento dei disturbi stessi. Per comprendere la portata dialettica e clinica di questa fervente attività scientica possiamo focalizzare la nostra attenzione sui soli disturbi di personalità a partire dal modello alternativo presente nel DSM-5 stesso (APA, 2013b).  Ad un occhio inesperto (o anche esperto ma interessato ad un riferimento pragmatico) appare assai confusiva la presenza di ben 3 diverse forme di concettualizzazione dei disturbi di personalità presenti nel manuale di riferimento (categoriale standard presente nella sezione II del DSM-5; le due versioni dimensionali della sezione III, uno come riformulazione dei criteri delle note categorie, una come sistema totalmente alternativo) e la compresenza in letteratura di modelli gerarchici dimensionali come il cosiddetto HiTOP (Kotov et al., 2017), il modello di ricerca scientifica RDoC (Cuthbert & Insel, 2013), il modello dimensionale evolutivo di Neurodevelopmental Psychopatology (Beauchaine, Zisner, & Sauder, 2017) e altri ancora (Bornstein, 2016). Qualora però uno si spinga a confrontare tutti questi diversi modelli, sembrano emergere due caratteristiche comuni ed estremamente rilevanti: (i) una criticità del sistema classificatorio categoriale in termini di mancanza di una copertura adeguata in grado di spiegare l’esperienza umana nella sua interezza (Widiger, 2012); (ii) la necessità di sviluppare sistemi diagnostici che siano innanzitutto utili e pratici per i clinici nell’orientare il loro lavoro in termini di pianificazione terapeutica e revisione costante della sua efficacia (Tyrer, 2014). Una diagnosi deve innanzitutto essere un’ipotesi di organizzazione delle conoscenze relative alle specificità del paziente e a quei meccanismi e processi che da un lato hanno portato al problema attuale e dall’altro permetteranno di promuovere un intervento adeguato. In un ottica dimensionale il focus della standardizzazione e dell’evidenze scientifiche si sposta dalla costruzione di un modello prototipico (i.e. cluster di sintomi connessi a un disturbo di personalità) basato esclusivamente su medie statistiche in un campione di riferimento, alla definizione di processi o traiettorie evolutive (cognitive, interpersonali, metacognitive, etc.) che si intersecano con specifici eventi, suscettibilità e risorse (genetiche, sociali, ambientali, etc.). E sebbene questo fiorire di sistemi diagnostici dimensionali non possa non disorientare, non dobbiamo arretrare di fronte a questo processo evolutivo della nostra disciplina. Una definizione oggi scontata come quella della composizione chimica dell’acqua ha richiesto passaggi classificatori assai contrastanti durante i quali le evidenze non offrivano prove conclusive, invitandoci oggi a riconoscere l’importanza del pluralismo nel favorire il progresso scientifico (Chang, 2012).

 

Processi e Modelli in Psicoterapia

La nostra comprensione di quello sfuggente binomio mente-cervello è cambiata profondamente negli ultimi anni. E la conseguente frammentazione delle teorie di riferimento sta forzando clinici e teorici ad elicitare e formalizzare delle matrici comuni. Per quanto da alcuni sia stata criticata questa posizione (Hunot, et al. 2013), tutti i rappresentanti della moderna psicoterapia si stanno confrontando, ad esempio, con l’idea di una terza onda della Cognitive Behavioral Therapy (CBT), nata dall’elaborazione di certe prospettive post-moderniste (e.g. costruttiviste; ermeneutiche; narrative; etc.) degli anni 80′ (Hayes, 2004). Una quota sempre più rilevante di studi in ambiti diversi (CBT; psicodinamici; sistemici; etc.) sembrano rimarcare un possibile cambio di approccio se non di paradigma. E per quanto ogni classificazione sia ben lungi da essere pienamente corroborabile, non possiamo esimerci da formulare un’ipotesi, quantomeno in termini di trend comuni e riconoscibili (Cheli, 2018).  A nostro avviso sono presenti 5 macro-trend nella psicoterapia contemporanea, di cui abbiamo affrontato solo il primo: (i) un approccio dimensionale alla diagnosi; (ii) lo studio e l’applicazione di processi transdiagnostici; (iii) un sempre maggiore focus sulla dimensione interpretativa dell’esperienza; (iv) una sorta di rinascimento relazionale; (v) una tendenza pragmatica allo sviluppo di protocolli modulari ed integrati. Non essendo ovviamente possibile in questa sede affrontare e motivare dettagliatamente l’esistenza di questi trend, ci limiteremo ad  alcune riflessioni generali. Innanzitutto è fondamentale riconoscere come tutti gli approcci della terza onda e non solo abbiamo sviluppato modelli di concettualizzazione e di intervento focalizzati su processi transdiagnostici, ovvero ricorrenze riconoscibili nel tempo e attraverso diverse categorie diagnostiche (Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004). Ad esempio gli interventi basati sulla Mindfulness (MBI; Didonna, 2008) e sulla Acceptance and Committment Therapy (ACT; Hayes, 2004) hanno dato grande risalto all’aspetto della fusion vs de-fusion cognitiva con l’esperienza; la Metacognitive Therapy (MCT; Wells, 2009) ai processi di rimuginio e ruminazione; approcci diversi come la Mentalization Based Treatment (MFT; Bateman & Fonagy, 2000) e la Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI; Dimaggio, Semerari, Carcione, Nicolò & Procacci, 2007) hanno dato rilevanza alla mentalizzazione o alle strategie metacognitive nel far fronte ai problemi. Nella gran parte dei casi questo fiorire di nuove teorie si è inserito nel dibattito sugli approcci dimensionali alla diagnosi e quindi sulla necessità di sviluppare dei modelli in grado di mantenere un equilibrio tra standardizzazione e personalizzazione degli interventi (riconoscendo la dimensione contesto- e cultura-dipendente di ogni sistema diagnostico). Al confine tra CBT e modelli psicodinamici è poi emersa anche la necessità di sviluppare strumenti conoscitivi e applicativi per promuovere l’alleanza terapeutica con il paziente (Safran & Segal, 1990), favorendo sempre più l’abbandono di una visione univoca della relazione tra il terapeuta-esperto e il cliente-discente in favore di un processo di co-costruzione dell’intervento dinamico e sartorializzato.

 

La Relazione Terapeutica tra Esclusività e Sistemica

Quanto detto sui macro-trend presenti nella psicoterapia contemporanea vuole sottolineare come sia in atto una sorta di ibridazione tra divesi approcci esistenti e tra diverse concettualizzazioni della terapia, in particolare rispetto al ruolo di paziente e terapeuta. Uno dei più importanti insegnamenti che la psicoterapia può mutuare dai modelli organizzativi medici è l’ineludibile interconnessione tra personalizzazione e continuità assistenziale. Come terapeuti non dobbiamo indulgere nella convinzione che quanto offriamo sia in qualche modo salvifico e che possa bastare a se stesso nel raggiungere l’obiettivo prefissato. Se la tendenza a focalizzarsi su dimensioni, processi, etc. ci suggerisce qualcosa, è forse il considerare l’intervento di psicoterapia un evento (per quanto auspicabilmente rilevante) nella traiettoria di malattia e di vita del paziente. Il maggior vantaggio offerto da un centro clinico di psicoterapia (e quindi la motivazione primaria che ci ha spinto a costituirlo) è quello di offrire una cornice atta a considerare il vissuto del paziente nella sua interezza e a relativizzare il ruolo del singolo terapeuta o intervento. Si badi bene, questo non significa sminuire la psicoterapia ed il nostro contributo riducendolo a quello di meri esecutori di procedure predefinite, ma bensì valorizzare al massimo l’apporto dellle diverse componenti del contesto di vita di un paziente e dell’équipe a cui questo o questa si è rivolto. Da un lato la relazione terapeutica diviene quindi lo spazio primario in cui tutte le informazioni necessarie emergono e in cui la costruzione dell’alleanza tra terapeuta e paziente assurge ad un ruolo cruciale nell’offrire a quest’ultimo un ruolo attivo e dinamico. Dall’altro lato, la presenza di un’équipe vuole rimarcare come tale relazione non debba mai essere concettualizzata in termini di esclusività, nè nei confronti del singolo professionista (in un’ottica di interventi modulari), nè nei confronti del centro clinico stesso che è solo una componente del tessuto sociale ed assistenziale a cui afferisce il paziente. Nel formulare quindi un modello organizzativo per il Centro di Psicologia e Psicoterapia di Tages Onlus abbiamo ritenuto essenziale tenere a mente tre punti cruciali: (i) un percorso psicoterapeutico non deve mai essere scisso dal contesto di vita sociale e assistenziale a cui afferisce il paziente per poter tracciare un traiettoria di malattia il più possibile dinamica a livello terapeutico e sostenibile a livello prospettico (e.g. Gunderson & Links, 2015); (ii) l’intervento non è mai singolo, quanto piuttosto un lavoro di équipe basato su un approccio integrato e modulare (e.g. Livesley, Dimaggio & Clarkin, 2016); (iii) in sede di concettualizzazione, pianificazione e rivalutazione del problema si deve presupporre una complessità del vissuto del paziente che è collocabile solo al crocevia tra standardizzazione e personalizzazione delle cure (e.g. Carcione, Nicolò & Semerari, 2016).

Tages Onlus infine, nasce con l’ambizione di coniugare un necessario rigore scientifico con una dimensione solidaristica degli interventi. A tal ragione, oltre a valutare la sostenibilità per il paziente dei percorsi offerti (prevedendo attività pro-bono, divulgative e finanziate), riteniamo necessario offrire anche interventi di minor impatto (e.g. lo sportello informativo gratuito) che vadano a supporto o favoriscano l’accesso a servizi presenti nel territorio. Sempre ricordandoci quanto riportato nella nostra vision:

 

“Crediamo che un cambiamento culturale sia necessario per poter prendersi cura sia del corpo che della mente delle persone.

Nella misura in cui cerchiamo di cambiare il nostro modo di pensare, possiamo realmente aiutare gli altri.”

Simone Cheli

Presidente di Tages Onlus

 

 

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